No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 01 Mei 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr Doli Doe Putra
PRINGSURAT NIP. 19760706 200312 1 011
F. Diagram Alir
G. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
H. Unit Terkait
I. Dokumen terkait
J. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubahan diberlakukan
PEMICUAN CLTS
No.Dokumen :
B/84/UKM/DT/II/2018
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal terbit : 19/2/2018
Halaman: 1/2
PUSKESMAS
PRINGSURAT
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas melakukan perkenalan Tim CLTS
kepada masyarakat?
2. Apakah petugas menyampaikan pengantar Pertemuan
( maksud dan tujuan kedatangan tim )?
3. Apakah petugas melakukan bina suasana ( untuk
menjalin keakraban antara petugas dan masyarakat )?
4. Apakah petugas mengidentifikasi dan membuat
kesepakatan istilah BAB sesuai daerah setempat?
5. Apakah petugas melakukan pemetaan?
6. Apakah petugas melakukan penghitungan volume tinja
yang di hasilkan oleh masyarakat mulai dari per orang
setiap hari, setiap minggu, setiap bulan sampai dalam
angka waktu 1 tahun?
7. Apakah petugas mengajak semua peserta untuk
berjalan-jalan mengelilingi kampung mereka. Tujuan
perjalanan adalah lokasi-lokasi dimana orang biasa
BAB. Jika menemukan tinja, beri bendera warna kuning
dan ajukan pertanyaan?
8. Apakah petugas mengajukan pertanyaan: Mungkinkah
tinja yang kita keluarkan di sembarang tempat bisa
masuk masuk mulut? Jika mungkin lewat mana dan
apa saja? (pada proses ini jawaban masyarakat bisa
langsung disampaikan lewat lisan atau merekadiminta
menggambarkan prosesnya dengan kertas/alat yang
sudah dipersiapkan?
9. Apakah petugas mengajak masyarakat untuk berdiskusi
tentang langkah langkah yang akan dilakukan
selanjutnya berkaitan dengan kegiatan clts?
10. Apakah menanyakan pada masyarakat bagi siapa yang
mau berubah dengan menulis di kontrak sosial yang
berisi nama, alamat, kapan mau berubah, dan
tandatangan?
11. Apakah petugas bersama masyarakat membentuk
natural leader dan menyusun rencana tindak lanjut dari
kegiatan CLTS?
12. Apakah petugas dan natural leader melakukan
monitoring perubahan perilaku?
…………………………………
NIP ……………………………