DAFTAR TILIK

Unit : .........................................................................................

Judul SOP : Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel Air Limbah

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

N Langkah Kegiatan YA TIDAK TIDAK

O BERLAKU
Persiapan
1. Petugas menentukan jumlah sampel air limbah yang
akan diambil serta menentukan lokasi pengambilan
sampel air limbah, kemudian petugas membuat jadwal
turun pengambilan sampel air limbah
2. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan dalam pengambilan sampel air limbah
3. Petugas memberitahukan kepada RT/RW/kader atau
pengelola setempat akan ada pengambilan sampel air
limbah
Pengambilan Sampel Air Limbah
4. Petugas membuka tutup botol (mikrobiologi dengan
botol steril dan kimia dengan jirigen)
5. Petugas mengisi botol sampel dengan air limbah dari
inlet/outlet
6. Petugas segera menutup botol tersebut
Pelabelan Botol Sampel
7. Petugas memberi label botol yang sudah berisi sampel
air limbah dengan :
Nomor sampel :
Lokasi pengambilan :
Sumber sampel :
Tanggal pengambilan :
Tanggal pengiriman :
Jenis pemeriksaan :
Pengiriman Sampel Air Limbah ke Laboratorium
Pengiriman Sampel Air Limbah ke Laboratorium
8. Petugas memasukkan botol sampel air limbah kedalam
wadah yang kuat
9. Petugas mengirimkan dan meyerahkan sampel air
limbah ke laboratorium kesehatan yang terakreditasi A
10. Petugas meminta surat tanda terima penyerahan
sampel dari Laboratorium
Membaca Hasil Pemeriksaan
11. Petugas membaca hasil pemeriksaan dari laboratorium
12. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan sampel air
limbah kepada Kepala Satuan Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas Kecamatan
Ciracas
13 Petugas memberitahu Pengelola/Masyarakat tentang
hasil pemeriksaan air limbah
Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipkan
14 Petugas mencatat hasil pemeriksaan air limbah yang
 tidak memenuhi syarat untuk dilakukan tindak lanjut
untuk meminimalkan resiko
15 Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan sampel
Jumlah
Σ Ya
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+ tidak

Tingkat Kepatuhan : ……………………….%

Jakarta ...................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................)