DAFTAR TILIK

Unit : .........................................................................................

Judul SOP : Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel Depo Air Minum

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

N Langkah Kegiatan YA TIDAK TIDAK

O BERLAKU
1. Apakah pelaksana sudah menentukan jumlah sampel air
minum yang akan diambil serta menentukan lokasi
pengambilan sampel air minum, kemudian pelaksana
membuat jadwal turun pengambilan sampel air minum?
2. Apakah pelaksana sudah mempersiapkan alat dan
bahan yang akan digunakan dalam pengambilan sampel
air minum?
3. Apakah pelaksana sudah memberitahukan kepada
RT/RW atau kader setempat bahwa ada pengambilan
sampel air minum?
4. Apakah pelaksana sudah mengambil sampel air minum
untuk pemeriksaan kimia?
5. Apakah pelaksana sudah membuka kran, membiarkan
air minum mengalir agar kotoran pada ujung kran bersih,
lalu tutup kran. Apabila kran terbuat dari bahan plastik,
maka pelaksana mensterilkan kran dengan membasahi
kapas alkohol,mengoleskan alkohol pada ujung kran
namun jika kran air minum terbuat dari besi, maka
pelaksana menyalakan korek api kemudian
memanaskan bibir kran?
6. Apakah pelaksana sudah membuka botol untuk
pemeriksaan biologi?
7. Apakah pelaksana sudah membasahi mulut botol
dengan alkohol?
8. Apakah pelaksana sudah mengisi botol sampel dengan
air minum dari kran hingga 100 ml untuk pemeriksaan
biologi dan tidak ada gelembung udara di dalamnya?
9. Apakah pelaksana segera menutup botol sampel
dengan segera?
10. Apakah pelaksana segera melapisi botol dengan kertas
cokelat/kopi agar terhindar cahaya matahari langsung?
11. Apakah pelaksana sudah mengambil sampel air minum
untuk pemeriksaan kimia?
12. Apakah pelaksana sudah membuka jerigen sampel?
13. Apakah pelaksana sudah mengisi jerigen sampel
dengan air minum dari kran
14. Apakah pelaksana segera menutup jerigen sampel?
15. Apakah pelaksana sudah memberi label botol yang
sudah berisi sampel air minum dengan : nomor,
lokasi pengambilan, sumber sampel, tanggal
pengambilan, tanggal pengiriman, Jenis pemeriksaan
16. Apakah pelaksana sudah membaca hasil pemeriksaan
dari laboratorium
17. Apakah pelaksana sudah melaporkan hasil pemeriksaan
sampel air minum kepada Kepala Satuan Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas
Kecamatan Ciracas?
18. Apakah pelaksana sudah memberitahu
Pengelola/Masyarakat tentang hasil pemeriksaan air
minum?
19. Apakah pelaksana sudah mencatat hasil pemeriksaan
air minum yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan
tindak lanjut untuk meminimalkan resiko?
20. Apakah pelaksana sudah mengarsipkan hasil
pemeriksaan sampel?
Jumlah
Σ Ya
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+ tidak

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta ...................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................)