DAFTAR TILIK

Unit : .........................................................................................

Judul SOP : Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

N Langkah Kegiatan YA TIDAK TIDAK

O BERLAKU
1. Apakah pelaksana sudah membuat jadwal pelaksanaan
inspeksi kesehatan lingkungan (TTU, TPM dan
Pemukiman)?
2. Apakah pelaksana sudah mendatangi lokasi yang akan
dilakukan inspeksi?
3. Apakah pelaksana sudah meminta izin kepada
penanggung jawab/pengelola lokasi yang akan
dilakukan inspeksi?
4. Apakah pelaksana sudah melakukan observasi dan
wawancara untuk penilaian terhadap sasaran dengan
menggunakan form cheklist yang sudah disiapkan?
5. Apakah pelaksana sudah melakukan pemantauan dan
pengawasan,melaporkan hasil inspeksi ke pengelola /
penanggungjawab lokasi terkait?
6. Apakah pelaksana sudah memberikan pembinaan
kepada pengelola / penanggungjawab / penjamah
sesuai persyaratan yang berlaku?
7. Apakah pelaksana sudah meminta tanda tangan kepada
penanggung jawab/pengelola /penjamah sebagai bukti
sudah melakukan inspeksi atau pemantauan dan
pembinaan terkait kesehatan lingkungan?
Jumlah
Σ Ya
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+ tidak

Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta ...................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................)