DAFTAR TILIK

PROGRAM KESEHATAN JIWA

KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS
SEPULU
NIWAR SUDIYANTO
19680528 198802 1 001

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas Sudah membuat
satuan acara penyuluhan

2. Apakah Petugas sudah

mempersiapkan sarana dan
prasarana

3. Apakah petugas sudah

memberikan salam dan
memperkenalkan

4. Apakah Petugas sudah

menyampaikan maksud dan
tujuan penyuluhan

5. Apakah Petugas sudah

menyampaikan materi
penyuluhan

6. Apakah Petugas memberikan

kesempatan untuk peserta
menanyakan materi yang kurang
dipahami
 7. Apakah Petugas mengadakan
evaluasi terhadap materi yang
diberikan

8. Apakah Petugas sudah mencatat

hasil kegiatan penyuluhan

Compliance rate (CR) : …………………….%

………………………………..,
…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….....................
..

= …………