PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103, Telepon 0859-0004-5400, Kode Pos 69154
Website : https://sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
E-mail : pkmsepulu10@gmail.com
SEPULU

Nama Unit yang di Audit : Unit Pelayanan Rujukan Puskesmas Sepulu

Tim Audit Internal :

Waktu Pelaksanaan :

Instrument Audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1 Bab.3 1. Apakah ada SK/ Uraian Tugas
Ep. Standart 3.7
2. Apakah ada SOP tentang rujukan
pelayanan rujukan
3. Apakah petugas sudah melakukan
2.. E-sukma dan
identifikasi kebutuhan & pilihan
Pengaduan
Pelanggan pasien, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan rujukan selama proses
rujukan ?
4. Apakah ada SK tentang rujukan ?
5. Apakah ada SOP tentang
 stabilitasi pasien yang akan di
rujuk ?
6. Apakah selama proses rujukan
pasien secara langsung , pemberi
asuhan yang kompeten terus
memantau kondisi pasien ?
7. Apakah pada saat serah terima
pasien, petugas yang
mendampingi pasien memberikan
informasi secara lengkap ?

No Kegiatan ( diisi sesuai Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

dalam SOP )

Total
Tingkat Kepatuhan ( Compliance Jumlah Ya dibagi dengan
Rate ) jumlah ( Ya+Tidak ) x 100 %
Auditee Auditor

NIP ……………. NIP………………..