PENERIMAAN PERALATAN KLINIS DI UNIT PELAYANAN

No. Kode :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS TILIK Halaman : 1/1
BENTAR
Unit : .....................................................................
Nama Petugas : .........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas unit pelayanan mengirimkan
peralatan klinis yang akan di sterilkan
ke ruang sterilisasi?
2. Apakah petugas ruangan sterilisasi menerima
peralatan klinis yang akan di sterilkan?
3. Apakah petugas memakai sarung tangan dalam
melakukan proses sterilisasi peralatan
klinis?
4. Apakah petugas memberikan label padan alat
yang sudah di sterilkan meliputi
tanggal sterilisasi?
5. Apakah petugas mendistribusikan alat yang
telah di sterilkan kepada unit prlayanan
pengirim?
6. Apakah petugas mendokumentasikan
penerimaan dan pendistribusian alat
yang telah di sterilkan
JUMLAH
Compliance rate ( CR )
Bentar,......................
Pelaksana / Auditor

..............................