PENDELEGASIAN WEWENANG

No. Kode :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS TILIK Halaman : 1/2
BENTAR
Unit : .....................................................................
Nama Petugas : .........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Dokter/Analis/Apoteker
mengidentifikasi kebutuhan untuk
pendelegasian wewenang?
2. Apakah Dokter/Analis/Apoteker menganalisa
kompetensi petugas yang akan diserahi
wewenang?
3. Apakah Dokter/Analis/Apoteker membuat
daftar petugas yang bisa diserahi
wewenang?
4. Apakah Dokter/Analis/Apoteker merencanakan
jenis kompetensi apa saja yang bisa
didelegasikan kepada petugas ?
5. Apakah Dokter/Analis/Apoteker membuat
surat pernyataan pendelegasian
wewenang yang didalamnya berisi
juga mengenai nama petugas dan jenis
kompetensi yang didelegasikan?
6. Apakah Dokter/Analis/Apoteker menyerahkan
surat pernyataan pendelegasian
wewenang kepada Kepala Puskesmas
untuk ditanda tangani?
7. Apakah Kepala Puskesmas menandatangani
surat pendelegasian wewenang?
8. Apakah Dokter/Analis/Apoteker
mensosialisasikan pendelegasian
wewenang kepada petugas yang
diserahi wewenang?
9. Apakah Petugas yang diserahi wewenang
menerima tugas yang diberikan ?
10. Apakah Petugas melaksanakan kompetensi
sesuai yang didelegasikan?
11. Apakah Pendelegasian wewenang dilakukan
jika Dokter/Analis/Apoteker tidak ada?
JUMLAH
Compliance rate ( CR )
Bentar,......................
Pelaksana / Auditor

..............................

2/2