AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

FORMULIR PENILAIAN TERAPI AKTIVITA

S KELOMPOK
Nomor Dokumen Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Disahkan Oleh
APR/SPMI/F.A03.07.05 NOVEMBER 2018 - DIREKTUR

A. Format Penilaian Terapi Aktivitas Kelompok

Nama Mahasiswa : Nama Penilai :
NILAI BOBOT
No Aspek penilaian 1 2 3 4
BOBOT X
NILAI
Persiapan Proposal TAK
1 Sistematika penulisan Proposal TAK 4
2 Ketepatan waktu pelaksanaan TAK 2
3 Ketepatan tempat TAK 2
4 Ketepatan Media untuk TAK 2
5 Ketepatan perawat/terapis 4
6 Ketepatan pemilihan topik TAK 2
7 Pembuatan program antisipasi 2
8 Ketepatan tujuan TAK 3
9 Ketepatan pembaatan latar belakang TAK 5
10 Ketepatan metode pemilihan TAK 4
Pelasanaan TAK
11 Kemampuan leader/co leader melaksanakan
10
perannya
12 Kemampuan fasilitator melalsanakan
6
perannya
13 Kemampuan observer melaksanakan
6
perannya
14 Penggunaan media sesuai rencana 7
15 Seting tempat TAK 5
16 Persiapan peserta TAK/klien 8
17 Pemanfaatan waktu yang tersedia 8
18 Langkah-langkah TAK dilakukan secara urut
10
dan sistematis
Evaluasi
19 Pelaksanaan evaluasi proses TAK 5
20 Pelaksanaan Evaluasi hasil TAK 5
Jumlah 100
Catatan :
…………………………………………………………………………………………
 Jakarta,…………………20….

Dosen Mahasiswa

(……………………….) (……………………………)

Keterangan : 0 : Tidak melakukan elemen dan tidak dikomunikasikan. 1 : Tidak

melakukan namun dikomunikasikan. 2: Melakukan namun perlu waktu/stimulus. 3:
Melakukan namun tidak sesuai dengan prosedur (70-80% Benar) 4: Melakukan dengan benar
(90-100% Benar).