AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

FORMULIR EVALUASI PRAKTIK KLINIK/LAPANGAN

No Dokumen Tanggal PembuatanTanggal Revisi Disahkan Oleh

APR/SPMI/F.A03.07.04 Nov-18 Direktur
FORMAT EVALUASI PRAKTEK KLINIK MA KEPERAWATAN JIWA II
AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO
NAMA MAHASISWA TANGGAL :
TINGKAT/ NIM RS/ RUANGAN :
Skor
No ASPEK YANG DINILAI Nilai
0 1 2 3 4
1 Buku kegiatan harian ( ADL 10 % )
a. Kerapihan buku
b. Kebersihan buku
c. Tulisan jelas dan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
d. Diisi sesuai dengan ketentuan yang tertera pada kolom.
e. Hasil kegiatan ( tindakan keperawatan ) ditulis
dengan lengkap dan jelas
f. Buku ditandatangani oleh CI lapangan dan CI akademik.
g. Target tercapai memenuhi standar minimal
Nilai rata - rata
2 Laporan pendahuluan ( 10% )
a. Kelengkapan definisi masalah utama
b. Kelengkapan proses terjadinya masalah
c. Pohon masalah dan masalah keperawatan
d. Data yang perlu dikaji (mayor dan minor )
e. Kelengkapan diagnosa kep. dan tindakan kep. utama
f. Referensi
g. Kelengkapan
Nilai rata - rata
3 Strategi Pelaksanaan (20 %)
I. Proses keperawatan
a. Kondisi klien
b. Diagnosa Keperawatan
c. Tujuan khusus
d. Tindakan Keperawatan
II. Strategi Komunikasi
a. Orientasi / Perkenalan
b. Kerja
c. Terminasi
III. Kelengkapan
Nilai rata - rata
4 TAK ( 20 % )
a. Prainteraksi
b. Orientasi
c. Kerja
d. Terminasi
Nilai rata - rata
5 Rencana Asuhan keperawatan ( 40 % )
PROSES PENYUSUNAN LAPORAN ( 40 % )
a. Konsultasi dengan pembimbing minimal 3 kali tiap periode
b. Laporan diperbaiki sesuai masukan dari pembimbing
c. Ketepatan waktu penyelesaian laporan
d. Tulisan rapi, jelas dibaca dan sesuai EYD
ASUHAN KEPERAWATAN ( 60 % )
a. Pengkajian sesuai kondisi klien
b. Diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
c. Perencanaan sesuai dengan kondisi klien
d. Implementasi
e. Evaluasi
Nilai rata - rata
Jakarta, ………,……..,201
( ) ( )