Form.

: SDM – 10

EVALUASI PEGAWAI 1 TAHUN

BIDAN

Nama :
NIK :
Jabatan :
Penilai :

ANGKA/HURUF PENILAIAN NILAI

PENILAIAN KEPRIBADIAN,
NO. D C B A RATA-
KEAHLIAN DAN KETERAMPILAN
1–4 5–6 7–8 9 – 10 RATA
1 SIKAP KERJA
1. Disiplin
2. Komunikasi
3. Antusias dalam bekerja
4. Tanggung jawab
5. Tukaran dinas
JUMLAH
2 KINERJA PELAYANAN
1. Memberikan pelayanan KB yang terserdia
sesuai kewenangan
2.
3. Memberikan obat kepada pasien
4. Mengidentifikasi resiko jatuh
5. Kelengkapan status
6. Koordinasi antara tim keperawatan
JUMLAH
3 ASPEK KEPEMIMPINAN
1. Koordinasi anggota/teman
2. Kontrol anggota/teman
3. Evaluasi dan pembinaan anggota/teman
4. Kecepatan dan ketepatan pengambilan
keputusan
JUMLAH
4 PRESTASI DAN HASIL KERJA
1. Pelayanan kepada pasien
2. Pengetahuan dan kemampuan kerja
3. Kerjasama dalam bekerja
4. Melaksanakan tugas yang diberikan
JUMLAH
5 PROSES KERJA
1. Pengaturan waktu kerja
2. Kreaktifitas dalam bekerja
3. Pencatatan, penyimpanan dan pelaporan
4. Pengelolaan alat dan lingkungan kerja
5. Kemampuan pendekan dengan tim
JUMLAH

TOTAL

1. Angka rata-rata penilaian

2. Keterangan skor / point

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277 E-Mail : selarasrsiacikupa@yahoo.com
 Form. : SDM – 10

a. Kurang sekali : 1 s/d 4 :D

b. Cukup : 5 s/d 6 :C
c. Baik : 7 s/d 8 :B
d. Baik Sekali : 9 s/d 10 :A

Catatan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tangerang, ………………, ……
Disetujui oleh, dibuat oleh,

( ………………………….. ) ( …………………………. )

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277 E-Mail : selarasrsiacikupa@yahoo.com