Form.

: SDM – 10

EVALUASI PEGAWAI 1 TAHUN

CSSD

Nama :
NIK :
Jabatan :
Masa Kerja :

ANGKA/HURUF PENILAIAN NILAI

PENILAIAN KEPRIBADIAN,
NO. D C B A RATA-
KEAHLIAN DAN KETERAMPILAN
1–4 5–6 7–8 9 – 10 RATA
1 SIKAP KERJA
1. Disiplin Kerja
2. Komunikasi
3. Antusias dalam bekerja
4. Tanggung jawab
5. Tukaran dinas
JUMLAH
2 KINERJA PELAYANAN
1. Membuat rencana kebutuhan bahan dan
alat CSSD
2. Membuat rencana perbaikan alat yang
rusak
3. Mengikuti SPO CSSD Rumah Sakit
4. Pemakaian APD
5. Menjalankan perintah langsung maupun
telepon
6. Memelihara peralatan yang ada di CSSD
7. Produksi kassa
8. Melakukan pengepakan set dan linen
sesuai jumlah dan jenis setnya
9. Menyimpan dan mendistribusikan alat
dan linen yang sudah steril
10. Menjaga ketertiban dan kebersihan
ruangan
JUMLAH
3 ASPEK KEPEMIMPINAN
1. Koordinasi anggota/teman
2. Kontrol anggota/teman
3. Evaluasi dan pembinaan anggota/teman
4. Kecepatan dan ketepatan pengambilan
keputusan
JUMLAH
4 PRESTASI DAN HASIL KERJA
1. Pelayanan kepada pasien
2. Pengetahuan dan kemampuan kerja
3. Kerjasama dalam bekerja
4. Melaksanakan tugas yang diberikan
JUMLAH
5 PROSES KERJA
1. Pengaturan waktu kerja
2. Kreaktifitas dalam bekerja
3. Pencatatan, penyimpanan dan pelaporan

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277
 Form. : SDM – 10

4. Pengelolaan alat dan lingkungan kerja

5. Kemampuan pendekatan dengan tim
JUMLAH
TOTAL

1. Angka rata-rata penilaian

2. Keterangan skor / point
a. Kurang sekali : 1 s/d 4 :D
b. Cukup : 5 s/d 6 :C
c. Baik : 7 s/d 8 :B
d. Baik Sekali : 9 s/d 10 :A

Catatan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tangerang, ………………, ……

Pegawai Yang Dinilai Atasan Langsung Atasan Tidak Langsung

( ) ( ) ( )

 Bersifat Rahasia

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277