Oleh :
DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KESEHATAN
MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT
Memastikan bhw standar dilaksanakan
sepenuhnya
Memastikan efektifitas standar identifikasi
perbaikan
Dulu Cenderung mencari kesalahan
Instrumen baku objektifitas
identifikasi masalah
perbaikan &
peningkatan
PENGERTIAN AUDIT
* Pemeriksaan secara sistematis ttg :
Catatan
Proses Menilai
kinerja
Lingkungan
Laporan
AUDIT KEPERAWATAN
Adalah penilaian pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan
Pengumpulan data
Keberhasilan / kualitas
Langkah-langkah Audit
1 Penetapan Kriteria/standar SAK atau
standar praktek keperawatan
2 Identifikasi data/informasi yang relevan
dengan standar yang telah ditetapkan
3 Penetapan cara pengumpulan
data/informasi
4 Pengumpulan dan analisa data/informasi
5 Pembandingan hasil dengan kriteria
standar
6 Penetapan penilaian kualitas
7 Penyediaan informasi dan rencana
tindak lanjut
Macam Audit
1 Struktur audit: adalah pemantauan
struktur atau keadaan dimana pasien
dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan
keperawatan, rekam medik, lingkungan,
fasilitas, yang memenuhi kebutuhan
pasien
2 Proses audit adalah penilaian proses
pelaksanaan asuhan keperawatan yang
berfokus pada pelaksanaan standar
praktek keperawatan. Standar dapat
dibuat berupa rencana keperawatan,
prosedur keperawatan/pedoman
keperawatan
Retrospective audit: adalah audit
yang dilakukan setelah pasien
menerima asuhan keperawatan
Concurrent audit adalah audit yang
dilakukan pada saat pasien
menerima asuhan keperawatan
3 Outcome audit adalah penilaian
terhadap hasil perawatan yang
mengubah status kesehatan pasien.
Perubahan dapat spesifik terhadap
tindakan keperawatan tertentu
Tujuan Audit
Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan yang diberikan
WADIR
KABID KEP
TIM PENILAI /
KOMITE KEP
AUDITOR
Perawat yg melakukan audit
Merupakan Tim yg dibentuk RS
Tergabung Tim Pengendalian Mutu
Kep RS
Komite Kep
KRITERIA AUDITOR
LB Pddk minimal D3 Kep
Kerja min 2 thn di RS
Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu
/Perawat ditunjuk
Kompetensi :
1. Ng Pros
2. SAK
3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK
Inst Audit Dokumentasi Askep
(Instrumen A)
Arti : Alat yg digunakan utk
mengumpulkan data kelengkapan
pendokumentasian Askep
Guna : Membandingkan dg dokumentasi
Askep yg ditemukan dlm RM
INSTRUMEN A
A. PENGKAJIAN (4 aspek)
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
Nilai 0 bila :
a. Data tidak dikelompokkan, atau sebagian
b. Tidak ada data
3. Data dikaji sejak ps masuk sampai
pulang
Nilai V (1) bila :
a. Ada data min 1 kali dinas tiap hari
b. Sumber data dapat melalui formulir pengkajian
atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data
baru pada kolom diagnosa
Nilai 0 bila :
a. Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data
4. Masalah dirumuskan….
Nilai V (bila) :
a. Ada daftar masalah yang sesuai dengan
data yang ada
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada daftar masalah
b. Masalah tidak sesuai dengan data
B. DIAGNOSA (3 ASPEK)
1. Dx kep berdasarkan masalah yang…
Nilai V (1) bila :
a. Ada Dx yang terkait dengan masalah
bila masalah 0 maka lgsg 0
Nilai 0 bila :
a. Ada Dx tapi tidak ada masalah
b. Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.
2. Dx mencerminkan PE/PES
Nilai V (1) bila :
a. Ada Dx
b. Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx
c. Ada hub sebab akibat antara P&E
d. Ada data S yang terkait dengan P & E
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx
b. Tidak ada unsur P, E atau P, E & S
c. Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E
3. Merumuskan Dx aktual/resiko
Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan Dx
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx
C. Perencanaan (6 aspek)
1. Rencana berdasarkan Dx
Nilai V (1) bila :
a. Ada rencana tindakan
b. Rencana terkait dgn penyelesaian Dx
c. Ada Dx
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada rencana tindakan
b. Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dx
c. Tidak ada Dx
2. Rencana Disusun…..
Nilai V (1) bila :
a. Urutan tindakan sistematis
b. Rencana tindakan pertama merupakan pra
syarat tindakan berikutnya
c. Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan
tindakan sebelumnya
Nilai 0 bila :
a. Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada
rencana
b. Tidak ada rencana tindakan
3. Rumusan tujuan mengandung….
Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan tujuan
b. Rumusan tujuan fokus pada ps
c. Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/
kemampuan ps yg diharapkan
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada rumusan tujuan
b. Tidak fokus pada ps
c. Tidak terkait seperti tsb
4. Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan…
Nilai V (1) bila :
a. Ada butir tindakan dari tiap tujuan
b. Butir tindakan berupa kalimat perintah,
rinci, jelas
Nilai 0 bila :
a. Butir tindakan tidak ssi tujuan
b. Butir kegiatan tdk berupa kalimat
perintah, tdk rinci dan tidak jelas
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
Nilai V (1) bila :
a. Ada revisi tindakan jika respons ps tidak
sesuai harapan
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada revisi meskipun respon ps
tidak sesuai
4. Semua tindakan yang telah
dilaksanakan…
Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan pelaksanaan tindakan
b. Catatan mudah dibaca & dimengerti
c. Istilah universal dan benar
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat pelaksanaan tindakan
b. Istilah hanya dimengerti sendiri
E. Evaluasi (2 Aspek)
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
Nilai V (1) bila :
a. Hasil evaluasi mengacu / sesuai
dengan tujuan
Nilai 0 bila :
a. Hasil evaluasi tidak berhubungan
dengan tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan perawat thd respon ps thd
tindakan
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat respon ps pada kolom
evaluasi
F. Catatan Asuhan Keperawatan
(5 aspek)
1. Menulis pada format yg baku
Nilai V (1) bila :
a. Ada formulir cat Kep yg baku yg
disahkan/diberlakukan dgn SK Dir
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada formulir baku
b. Ada formulir belum disahkan
2. Pencatatan dilakukan sesuai
tindakan yang…
Nilai V (1) bila :
a. Ada cat semua tindakan yg dilakukan
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat tindakan
3. Pencatatan ditulis dgn jelas…
Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan pd kolom implementasi
b. Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat tindakan kep
b. Catatan tidak jelas
c. Catatan berbelit-belit
d. Istilah tdk universal dan salah
4. Setiap melakukan tindakan…
Nilai V (1) bila :
a. Ada nama dan paraf perawat pada tiap
tindakan
b. Ada tgl dan jam pd tiap tindakan
Nilai 0 bila :
a. Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada
tiap tindakan
5. Berkas Catatan
Nilai V (1) bila :
a. Dokumen perawatan ada dan menyatu
dgn berkas RM
Nilai 0 bila :
a. Dokumen perawatan terpisah dari berkas
RM
Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg
thd Mutu Askep (Ins B)