Anda di halaman 1dari 51

AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR


ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT)

Oleh :
DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KESEHATAN
MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT
 Memastikan bhw standar dilaksanakan
sepenuhnya
 Memastikan efektifitas standar identifikasi
perbaikan
 Dulu Cenderung mencari kesalahan
 Instrumen baku objektifitas
identifikasi masalah
perbaikan & peningkatan
PENGERTIAN AUDIT
* Pemeriksaan secara sistematis ttg :
 Catatan
 Proses Menilai kinerja
 Lingkungan
 Laporan
AUDIT KEPERAWATAN
 Adalah penilaian pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data

Keberhasilan / kualitas
Langkah-langkah Audit
1 Penetapan Kriteria/standar SAK atau
standar praktek keperawatan
2 Identifikasi data/informasi yang relevan
dengan standar yang telah ditetapkan
3 Penetapan cara pengumpulan
data/informasi
4 Pengumpulan dan analisa data/informasi
5 Pembandingan hasil dengan kriteria
standar
6 Penetapan penilaian kualitas
7 Penyediaan informasi dan rencana tindak
lanjut
Macam Audit
1 Struktur audit: adalah pemantauan
struktur atau keadaan dimana pasien
dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan
keperawatan, rekam medik, lingkungan,
fasilitas, yang memenuhi kebutuhan
pasien
2 Proses audit adalah penilaian proses
pelaksanaan asuhan keperawatan yang
berfokus pada pelaksanaan standar
praktek keperawatan. Standar dapat
dibuat berupa rencana keperawatan,
prosedur keperawatan/pedoman
keperawatan
 Retrospective audit: adalah audit
yang dilakukan setelah pasien
menerima asuhan keperawatan
 Concurrent audit adalah audit yang
dilakukan pada saat pasien
menerima asuhan keperawatan
3 Outcome audit adalah penilaian
terhadap hasil perawatan yang
mengubah status kesehatan pasien.
Perubahan dapat spesifik terhadap
tindakan keperawatan tertentu
Tujuan Audit
Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan


tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan
atau mengembangkan pelayanan agar dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan
menyelesaikan masalah

Continous quality improvement


Continous quality improvement
1 Pasien mendapatkan pelayanan/asuhan
yang terjamin dan prima
2 Pemberi asuhan melaksanakan asuhan
yang dapat dipertanggungjawabkan
3 Institusi penyelenggara dapat fokus
pada penyelesaian masalah dan
pemenuhan kebutuhan pasien sehingga
pelayanan prima dapat terwujud
ALUR PELAPORAN
DIREKTUR

WADIR

KABID KEP

TIM PENILAI /
KOMITE KEP
AUDITOR
 Perawat yg melakukan audit
 Merupakan Tim yg dibentuk RS
 Tergabung Tim Pengendalian Mutu
Kep RS
 Komite Kep
KRITERIA AUDITOR
 LB Pddk minimal D3 Kep
 Kerja min 2 thn di RS
 Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu
/Perawat ditunjuk
 Kompetensi :
1. Ng Pros
2. SAK
3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK
Inst Audit Dokumentasi Askep
(Instrumen A)
 Arti : Alat yg digunakan utk
mengumpulkan data kelengkapan
pendokumentasian Askep
 Guna : Membandingkan dg dokumentasi
Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK


Objek Yg Diamati
1. Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan
perawat dg menggunakan Metode Proses
perawatan
2. Aspek yang dinilai :
* Pengkajian = 4
* Dx = 3
* Perencanaan = 6 24
* Tindakan = 4
* Evaluasi = 2
* Catatan = 5
KRITERIA RM
 RM pasien yg telah pulang & minimal
dirawat 3 hari
 Data dikumpulkan sebelum berkas RM
dikembalikan ke bag Medikal record
 Audit dilakukan di ruang rawat ybs
 Jumlah berkas RM 20 bh
 OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien
pindah ke ruang lain / plg
WAKTU
 Audit dilakukan selama bulan
evaluasi yaitu : dilakukan selama 2 –
3 bulan

1. Selama dlm periode bln evaluasi


2. Minimal tiap semester / I tahun
satu kali
Kriteria penetapan nilai

INSTRUMEN A
A. PENGKAJIAN (4 aspek)
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian

 Nilai V (1) bila:


a. Ada formulir pengkajian
b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajian
c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian
disertai SK Dir ttg penggunaannya
 Nilai 0 bila:
1. Salah satu kriteria tidak dipenuhi
2. Tulis apa yang ditemukan dan tidak
terpenuhi pada kolom keterangan
2. Data dikelompokkan bio-psiko-
sos-spi
 Nilai V (1) bila :
a. Ada pengelompokkan data pada formulir
pengkajian
b. Semua data terisi, sesuai keadaan
ruangan

 Nilai 0 bila :
a. Data tidak dikelompokkan, atau sebagian
b. Tidak ada data
3. Data dikaji sejak ps masuk sampai
pulang
 Nilai V (1) bila :
a. Ada data min 1 kali dinas tiap hari
b. Sumber data dapat melalui formulir pengkajian
atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data
baru pada kolom diagnosa

 Nilai 0 bila :
a. Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data
4. Masalah dirumuskan….
 Nilai V (bila) :
a. Ada daftar masalah yang sesuai dengan
data yang ada

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada daftar masalah
b. Masalah tidak sesuai dengan data
B. DIAGNOSA (3 ASPEK)
1. Dx kep berdasarkan masalah yang…
 Nilai V (1) bila :
a. Ada Dx yang terkait dengan masalah 
bila masalah 0 maka lgsg 0

 Nilai 0 bila :
a. Ada Dx tapi tidak ada masalah
b. Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.
2. Dx mencerminkan PE/PES
 Nilai V (1) bila :
a. Ada Dx
b. Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx
c. Ada hub sebab akibat antara P&E
d. Ada data S yang terkait dengan P & E

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx
b. Tidak ada unsur P, E atau P, E & S
c. Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E
3. Merumuskan Dx aktual/resiko
 Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan Dx

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada Dx
C. Perencanaan (6 aspek)
1. Rencana berdasarkan Dx
 Nilai V (1) bila :
a. Ada rencana tindakan
b. Rencana terkait dgn penyelesaian Dx
c. Ada Dx

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada rencana tindakan
b. Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dx
c. Tidak ada Dx
2. Rencana Disusun…..
 Nilai V (1) bila :
a. Urutan tindakan sistematis
b. Rencana tindakan pertama merupakan pra syarat
tindakan berikutnya
c. Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan
tindakan sebelumnya

 Nilai 0 bila :
a. Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada
rencana
b. Tidak ada rencana tindakan
3. Rumusan tujuan mengandung….
 Nilai V (1) bila :
a. Ada rumusan tujuan
b. Rumusan tujuan fokus pada ps
c. Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/
kemampuan ps yg diharapkan

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada rumusan tujuan
b. Tidak fokus pada ps
c. Tidak terkait seperti tsb
4. Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan…
 Nilai V (1) bila :
a. Ada butir tindakan dari tiap tujuan
b. Butir tindakan berupa kalimat perintah,
rinci, jelas

 Nilai 0 bila :
a. Butir tindakan tidak ssi tujuan
b. Butir kegiatan tdk berupa kalimat
perintah, tdk rinci dan tidak jelas
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
 Nilai V (1) bila :
a. Ada revisi tindakan jika respons ps tidak
sesuai harapan

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada revisi meskipun respon ps
tidak sesuai
4. Semua tindakan yang telah
dilaksanakan…
 Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan pelaksanaan tindakan
b. Catatan mudah dibaca & dimengerti
c. Istilah universal dan benar

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat pelaksanaan tindakan
b. Istilah hanya dimengerti sendiri
E. Evaluasi (2 Aspek)
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
 Nilai V (1) bila :
a. Hasil evaluasi mengacu / sesuai
dengan tujuan

 Nilai 0 bila :
a. Hasil evaluasi tidak berhubungan
dengan tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
 Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan perawat thd respon ps thd
tindakan

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat respon ps pada kolom
evaluasi
F. Catatan Asuhan Keperawatan
(5 aspek)
1. Menulis pada format yg baku
 Nilai V (1) bila :
a. Ada formulir cat Kep yg baku yg
disahkan/diberlakukan dgn SK Dir

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada formulir baku
b. Ada formulir belum disahkan
2. Pencatatan dilakukan sesuai
tindakan yang…
 Nilai V (1) bila :
a. Ada cat semua tindakan yg dilakukan

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat tindakan
3. Pencatatan ditulis dgn jelas…
 Nilai V (1) bila :
a. Ada catatan pd kolom implementasi
b. Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada cat tindakan kep
b. Catatan tidak jelas
c. Catatan berbelit-belit
d. Istilah tdk universal dan salah
4. Setiap melakukan tindakan…
 Nilai V (1) bila :
a. Ada nama dan paraf perawat pada tiap
tindakan
b. Ada tgl dan jam pd tiap tindakan

 Nilai 0 bila :
a. Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada
tiap tindakan
5. Berkas Catatan
 Nilai V (1) bila :
a. Dokumen perawatan ada dan menyatu
dgn berkas RM

 Nilai 0 bila :
a. Dokumen perawatan terpisah dari berkas
RM
Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg
thd Mutu Askep (Ins B)

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg


thd kinerja perawat dlm memberikan
askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu


RESPONDEN
 Pasien dewasa yang telah dirawat
atau Keluarga bagi pasien anak
 Ps telah ditetapkan plg dan minimal
dirawat selama 3 hari
 Dapat membaca dan menulis
 Sukarela
 Jumlah responden minimal 20 /
ruangan yg di evaluasi
AUDITOR
 Adalah perawat pengumpul data
 Perawat terpilih atau perawat yg
ditunjuk dari ruang lain
 Perawat yg mengerti Ng Proses
 Perawat yg sudah dilatih SAK &
Audit Kep
 Perawat yg memahami Inst B
Cara Audit
 Menjelaskan tujuan pengisian inst
 Meminta persetujuan
 Menjelaskan cara pengisian
 Memberi kesempatan pd responden utk
mengisi inst.
 Mengecek kelengkapan pengisian inst
 Mengumpulkan angket yg tlh diisi
 Tim t. jwb mengolah data perawatan
& Dir
ASPEK YANG DINILAI
 DATA UMUM
 DATA YAN KEP
 KESAN
 SARAN
CARA PENGISIAN
 Data umum LB Pddk, Pek & Lama hr
rawat Nilai V, bila jwb ssi
Nilai 0, bila jwb tdk ssi
• Data Yan
1. Responden mengisi kolom 3 & 4
Nilai V utk jwb Ya atau Tidak
TSS isi dg “-”
2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK
Instrumen Audit Pelaksanaan
Tindakan Keperawatan (Inst C)

 Alat yg digunakan utk mengumpulkan data


ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang
dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
cara observasi langsung
OBSERVEE

 Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedang


melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :
1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja
2. Pr /Bd yg bertugas saat itu
3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi
Rg / min 2 org Observer 2 org observee
OBSERVER
 Adalah perawat penilai atau perawat yang
mengobservasi
 Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain
 Perawat yg paham Ng Proses
 Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit
Kep
 Perawat yg mengerti penggunaan Ins C
Waktu
 Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep
pd shift pagi, sore atau malam
 Selama periode bulan evaluasi
Cara Pengisian Instrumen C
1. Inst. C terdiri dari 5 kolom 5 kali tindakan yg
dilakukan
2. Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg
dilakukan
3. Observer mengisi kolom 4
* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan
* Nilai 0 bila tdk …… idem
4. Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan
5. Total = jumlah sub total
Masalah yang ditemukan
Dokumentas
i
SDM ALAT Kep 52%
• Peng Nursing Proses * Formulir tdk ada
• Ketrampilan RR

• Dukungan Pim * Sosialisasi SAK?


• Ling tdk kondusif * Bimbingan?
* Supervisi?
LINGK
METODE

Anda mungkin juga menyukai