Laporan Audit Keperawatan

Nyeri Akut Pada Pasien AMI di Ruang ICU/ICCU

Disusun oleh:

1. Roger Karunia Fajar, S.Kep.,Ners

2. Sr. Margaretha Rosa Peni, SPC. MAN

Pendahuluan
Sindroma koroner akut (SKA) adalah istilah yang digunakan untuk kumpulan
simptom yang muncul akibat iskemia miokard akut. SKA yang terjadi akibat
infark otot jantung disebut infark miokard. Termasuk di dalam SKA adalah
unstable angina pektoris, infark miokard non elevasi segmen ST (Non STEMI),
dan infark miokard elevasi segmen ST (STEMI) (Ramrakha, 2006).
Infark miokard adalah nekrosis miokard yang berkembang cepat oleh karena
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen otot-otot jantung (Fenton,
2009). Hal ini biasanya disebabkan oleh ruptur plak yang kemudian diikuti oleh
 pembentukan trombus oleh trombosit. Lokasi dan luasnya miokard infark
bergantung pada lokasi oklusi dan aliran darah kolateral (Irmalita, 1996).
Di Amerika Serikat pada pertengahan abad, penyakit kardiovaskular menyumbang
lebih dari setengah dari semua kematian. Pada paruh kedua abad ini, 85% dari
penurunan angka kematian usia disesuaikan dari semua penyebab bisa berasal
penurunan kematian akibat penyakit jantung dan stroke. Sekitar setengah dari
penurunan dramatis seperti angka kematian akibat penyakit jantung iskemik (IHD)
dapat dijelaskan oleh pencegahan primer dan sekunder dan setengah dengan
perbaikan terapeutik. Epidemiologi rejimen terapeutik pada infark miokard akut
(AMI) menunjukkan peningkatan yang cukup besar dalam penggunaan terapi
trombolitik, aspirin, beta-blocker dan, di beberapa negara, angioplasti koroner.
Hasil jangka panjang beberapa percobaan trombolitik telah menunjukkan
kegigihan manfaat awal sampai 10 tahun setelah AMI. Namun, sekitar setengah
dari pasien dengan AMI yang dirawat di rumah sakit terlambat untuk sepenuhnya
manfaat dari terapi trombolitik, dan seperempat dari pasien yang memenuhi syarat
tidak menerima segala bentuk reperfusi.
Angioplasti primer yang dianjurkan oleh beberapa orang sebagai terapi pilihan pada
AMI. Hasil ini tidak cukup meyakinkan untuk menginduksi reorganisasi sangat
kompleks dan mahal dari sistem kesehatan, yang memungkinkan akses langsung ke
angiografi koroner untuk semua atau sebagian besar pasien dengan AMI. Namun,
stenting arteri koroner infark di lokasi oklusi sebelumnya muncul untuk
meningkatkan hasil segera dan jangka menengah prosedur revaskularisasi koroner.
Sekitar setengah dari korban AMI yang rehospitalized dalam waktu 1 tahun setelah
peristiwa indeks, dan angka kematian pasca infark masih sangat tinggi. Setelah AMI,
prosedur prognostik dan terapi telah diperkenalkan dalam ketiadaan bukti dari
percobaan terkontrol profil efektivitas mereka. Penelitian hasil pekerjaan yang
diperlukan untuk membakukan kebijakan pasca-AMI efektif. Selain itu, strategi baru
diperlukan untuk mengurangi angka kejadian dan kematian kejadian iskemik akut.
Sejumlah faktor risiko calon baru untuk IHD muncul, mereka berhubungan dengan
disfungsi endotel, negara thrombogenic, dan negara inflamasi. Diharapkan bahwa
kemajuan dalam pendekatan molekuler untuk penyakit kardiovaskular, genetika
molekuler dan teknik transgenik akan memungkinkan strategi terapi yang lebih baik
pemahaman dan lebih efektif untuk mencegah dan mengendalikan IHD (Am Heart J.
1999).
Menurut laporan WHO, pada tahun 2004, penyakit infark miokard akut merupakan
penyebab kematian utama di dunia (WHO, 2008). Terhitung sebanyak 7.200.000
(12,2%) kematian terjadi akibat penyakit ini di seluruh dunia. Penyakit ini adalah
penyebab utama kematian pada orang dewasa di mana-mana (Garas, 2010). Infark
miokard akut adalah penyebab kematian nomor dua pada negara berpenghasilan
rendah, dengan angka mortalitas 2.470.000 (9,4%) (WHO, 2008). Di Indonesia pada
tahun 2002, penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian pertama,
dengan angka mortalitas 220.000 (14%) (WHO, 2008). Direktorat Jendral Yanmedik
Indonesia meneliti, bahwa pada tahun 2007, jumlah pasien penyakit jantung yang
menjalani rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit di Indonesia adalah 239.548 jiwa.
Kasus terbanyak adalah panyakit jantung iskemik, yaitu sekitar 110,183 kasus. Case
Fatality Rate (CFR) tertinggi terjadi pada infark miokard akut (13,49%) dan
kemudian diikuti oleh gagal jantung (13,42%) dan penyakit jantung lainnya (13,37%)
(Depkes, 2009).
Menurut data rekam medik RSUD Dr. Moewardi tahun pada bulan Oktober-
Desember tahun 2012 AMI termasuk dalam tujuh kasus besar dengan total 70 kasus.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka perlu dilakukan audit klinik asuhan
keperawatan nyeri pada pasien AMI di ruang ICVCU RSUD Dr. Moewardi yang
bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan pada umumnya
dan meningkatkan kepatuhan terhadap standar asuhan keperawatan AMI pada
khususnya.
2. Metode
2.1. Penyusunan pedoman audit keperawatan
Instrumen audit keperawatan disusun berdasarkan hasil diskusi dan konsensus tim
adhoc yang terdiri dari Vitri Utami AMK, Wahyu Dwi AMK, Ainur Rofiah,
S.Kep, Ns., dan Eny Widaryanti, S.Kep., Ns. Ahli Manajemen Asuhan
Keperawatan Kritis Kardiovascular dan mengacu kepada referensi dari American
Heart Association 2010. Instrumen audit klinik terdiri dari: Kriteria, Standar,
Perkecualian dan Petunjuk pengambilan data (tabel 1).

Tabel 1. Pedoman Audit Keperawatan

Kriteria Standar Perkecualian Petunjuk pengumpulan

1. Pengkajian nyeri
provoaktif, qualitas,
region, skala, timing
2. Melakukan
interpretasi gambaran
EKG
data
Pada pasien dengan Anamnesa nyeri dengan
penurunan provoaktif, qualitas, region,
kesadaran skala, timing. (kode RM:
pengkajian nyeri 2012 03 2 08 01 Rev.4)
dengan comfort
scale
- Monitoring rekam jantung
(kode RM :2012 03 3 29 01)
(kode RM: 2012 03 1 29 01
Rev. 1)

Pada pasien dengan Ajarkan dan demonstrasikan

3. Teknik relaksasi dan penurunan teknik relaksasi nafas dalam
atau distraksi kesadaran dan dan atau distraksi
pasien dengan skala (kode RM : 2012 03 2 07 08
nyeri berat Rev.1)
(kolaboratif)
 Alergi analgetik Berikan terapi analgetik,
4. Kolaborasi dengan dan efek samping oksigen, dan nitrogliserin
pemberian analgetik, nitroglicerin sesuai dengan advice dokter
terapi oksigen, dan yang terdokumentasi di
nitrogliserin lembar catatan terintegrasi
multidisiplin (kode RM:
2012 03 1 29 01 Rev. 1)
Pada pasien dengan Anamnesa nyeri dengan
5. Skala nyeri melalui penurunan provoaktif, qualitas, region,
pengkajian provoaktif, kesadaran skala, timing yang
qualitas, region, skala, terdokumentasi dalam
timing dalam waktu SBAR
1x24 jam (kode RM: 2012 03 1 29 01
berkurang/hilang Rev. 1)
(skala 0)
Pada pasien dengan Monitoring TTV sesuai
6. Tanda-tanda vital riwayat hipertensi dengan kebutuhan
dalam batas normal dan PPOK - kode RM :2012 03 3 29 01
dalam waktu 1x24 jam - kode RM : 2012 03 3 06 01
- Tekanan Darah : Rev. 1
120/80 mmHg
- Nadi : 60-100
kali/menit
- Respirasi Rate : 12-
20 kali/menit

Tabel 2. Instrumen Audit Keperawatan

No Variabel/ Kriteria No RM
VARIABLE
VARIABLE
1 Diagnose sekunder
2 Tingkat Pendidikan
3 Usia
KRITERIA
1 Pengkajian nyeri provoaktif, qualitas, region,
skala, timing
2 Interpretasi gambaran EKG yang menunjukkan
ST elevasi, T inverted
3 Teknik relaksasi dan atau distraksi
4 Kolaborasi dengan pemberian analgetik, terapi
oksigen, dan nitrogliserin
5 Skala nyeri melalui pengkajian P,Q,R,S,T dalam
waktu 1x24 jam berkurang/hilang (skala 0)
6 Tanda-tanda vital dalam batas normal dalam
waktu 1x24 jam
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 60-100 kali/menit
Respirasi Rate : 12-20 kali/menit
2. Populasi dan Sample Audit
Populasi audit keperawatan nyeri akut pada pasien dengan AMI di ruang ICU/ICCU
meliputi kunjungan yang terjadi mulai pada bulan Januari sampai Maret. Berdasarkan
data rekam medik didapatkan jumlah kunjungan pasien sebanyak 60 kasus.
Berdasarkan convidence level 95% dan convidence interval level 5% serta asumsi
bahwa tingkat kesesuaian terhadap kriteria audit mencapai 50% (sebagian patuh,
sebagian tidak), maka diperlukan sampel audit sebanyak 53 kasus. Namun sampel
dalam audit kali ini diambilsecara fragmantis sampling berdasarkan jumlah
kunjungan di masing-masing bulan yaitu 30 kasus.
3. Hasil dan Pembahasan
3.1. Umum
Berdasarkan diskusi dari Tim Adhoc teknik pengambilan data menggunakan random
sampling, pengambilan rekam medik yang diperiksa sejumlah 32. Akan tetapi
terdapat dua rekam medik yang tidak dapat digunakan sebagai bahan untuk audit
dikarenakan diagnosa pada kedua rekam medik tersebut tidak sesuai dengan topik
audit keperawatan yang dilakukan yaitu AMI. Hambatan yang dialami selama proses
audit yaitu menentukan apakah kriteria dari audit tersebut dikategorikan pada kode 1
atau 3 dikarenakan terdapat pendokumentasian perawat yang tidak terbaca.
3.2. Karakteristik
Dalam pengambilan sample pasien untuk audit keperawatan dengan berdasarkan
prosentase penyakit yang termasuk tujuh kasus terbesar yang terjadi di RSUD Dr.
Moewardi.
3.3. Tingkat kesesuaian
Audit menunjukan bahwa tingkat kesesuaian penatalaksanaan asuhan keperawatan
nyeri pada pasien AMI di ruang ICVCU RSUD Dr.Moewardi untuk setiap kriteria 1,
kriteria 2, kriteria 4, dan kriteria 5 termasuk dalam kriteria audit kilinik. Akan tetapi
kriteria 3 dan kriteria 6 tidak termasuk dalam kriteria audit klinik karena tingkat
kesesuaiannya sudah mencapai batas minimal yaitu kriteria 2 sebesar 90% dan
kriteria 6 sebesar 100%. Hasil lengkap terlihat pada tabel 3.
Tabel 3. Tingkat kesesuaian penatalaksanaan asuhan keperawatan nyeri pada pasien
AMI di ICVCU RSUD Dr. Moewardi terhadap standard

Kriteria Tingkat kesesuaian (%)

Pengkajian nyeri provoaktif, qualitas, region, skala, 67 %
timing
Interpretasi gambaran EKG yang menunjukkan ST 10%
elevasi, T inverted
Teknik relaksasi dan atau distraksi 90%

Kolaborasi dengan pemberian analgetik, terapi oksigen, 70 %

dan nitrogliserin
Skala nyeri melalui pengkajian provoaktif, qualitas, 0%
region, skala, timing dalam waktu 1x24 jam
berkurang/hilang (skala 0)
0%
Tanda-tanda vital dalam batas normal dalam waktu 1x24 100%
jam
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 60-100 kali/menit
- Respirasi Rate : 12-20 kali/menit

3.4. Penyebab Ketidak Sesuaian terhadap standar

Berdasarkan hasil diskusi tim adhoc dengan menggunakan alat bantu berupa fish
bone diagram berhasil diidentifikasi penyebab ketidak-sesuaian terhadap standar
penatalaksanaan pasien asuhan keperawatan nyeri pada pasien AMI di ruang
ICVCU RSUD Dr.Moewardi sebagai berikut (tabel 4).

Tabel 4. Penyebab ketidak-sesuaian terhadap standard

Kriteria Penyebab ketidak-kesesuaian
Skala nyeri melalui pengkajian 1. Managemen :Ketidaklengkapan pengisian
provoaktif, qualitas, region, provoaktif, qualitas, region, skala, timing
skala, timing (PQRST) (PQRST) dalam (S.B.A.R) karena belum
dalam waktu 1x24 jam adanya kebijakan dan kurangnya MONEV
berkurang/hilang (skala (monitoring evaluasi) dan tindak lanjut dari
0)melalui pengkajian pihak managemen Rumah Sakit.
provoaktif, qualitas, region, 2. Man :Ketidaklengkapan pengisian provoaktif,
skala, timing (PQRST) qualitas, region, skala, timing dalam situation,
dalam waktu 1x24 jam background, assesment, recommendation
berkurang/hilang (skala 0) (S.B.A.R) dikarenakan kurangnya review
managemen nyeri oleh tim nyeri dan kepala
ruang
Interpretasi gambaran EKG yang 1. Material: Ketidaklengkapan pengisian
menunjukkan ST elevasi, T dikarenakan belum tersedianya kolom untuk
inverted pengkajian interpretasi EKG (elektro cardio
grafi) pada format pengkajian keperawatan
SPF Kritis
2. Man: Ketidaklengkapan pengisian dikarenakan
belum semua tenaga keperawataan
mendapatkan pelatihan interpretasi EKG

Kolaborasi dengan pemberian 1. Man: Ketidaklengkapan pengisian karena

analgetik, terapi oksigen, dan kurangnya kesadaran diri perawat untuk
nitrogliserin menuliskan advice dari dokter dalam
pemberian analgetik, terapi oksigen, dan
nitrogliserin pada form Nursing Care Plan.
Pengkajian nyeri provoaktif, 1. Mangemen: ketidaklengkapan pengisian karena
qualitas, region, skala, timing belum terdapatnya kebijakan yang mengatur
(PQRST) bahwa pengkajian nyeri provoaktif, qualitas,
region, skala, timing (PQRST) dituliskan
dalam lembar terintegrasi dan kurangnya
MONEV dan tindak lanjut dari pihak
managemen
2. Man: Ketidaklengkapan pengisian karena
kurangnya review tentang pengkajian nyeri
provoaktif, qualitas, region, skala, timing
(PQRST)

3.5. Rencana tindak lanjut

Berdasarkan identifikasi masalah tersebut diatas, maka tim adhoc mengusulkan
untuk melakukan tindak lanjut berupa menumbuhkan kesadaran diri seorang
perawat dalam mendokumentasikan managemen kolaborasi yang tepat pada
pasien AMI, secara detail dapat terlihat pada tabel 5.

Tabel 5. Rencana Tindak Lanjut (POA) peningkatan mutu penatalaksanaan asuhan

keperawatan nyeri pada pasien AMI di ruang ICVCU RSUD Dr.Moeward

Tindak tujuan di
lanjut