Audit Asuhan Keperawatan : PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Ruang :
Nilai
No Kegiatan
1 0
1 Mencatat data yang di kaji sesuai pedoman pengkajian.
 Ada formulir pengkajian
 Ada SK Direktur tentang formulir pengkajian
 Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian disertai SK Direktur tentang

2 Data dikelompokkan bio-psiko-sos-spi

 Ada pengelompokkan data pada formulir pengkajian
 Semua data terisi, sesuai keadaan ruangan
3 Diagnosa mencerminkan Problem Etiologi/ Problem Etiologi Symptom
 Ada Diagnosa
 Ada unsur Problem dan Etiologi atau Problem, Etiologi dan Symptom
pada Diagnosa
 Ada hubungan sebab akibat antara Problem Etiologi
 Ada data Subjektif yang terkait dengan Problem dan Etiologi
4 Merumuskan Diagnosa aktual/resiko
 Ada rumusan Diagnosa
5 Rencana berdasarkan Diagnosa
 Ada rencana tindakan
 Ada rencana tindakan
 Ada Diagnosa
6 Rencana Disusun
 Urutan tindakan sistematis
 Rencana tindakan pertama merupakan pra syarat tindakan berikutnya
 Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan tindakan sebelumnya
7 Rumusan tujuan mengandung
 Ada rumusan tujuan
 Rumusan tujuan fokus pada pasien
 Isi tujuan adalah perubahan PL/ kondisi/ kemampuan pasien yang
diharapkan
8 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
  Ada butir tindakan dari tiap tujuan
 Butir tindakan berupa kalimat perintah, rinci, jelas
9 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
 Ada revisi tindakan jika respons pasien tidak sesuai harapan
10 Semua tindakan yang telah dilaksanakan…
 Ada catatan pelaksanaan tindakan
 Catatan mudah dibaca & dimengerti
 Istilah universal dan benar
Evaluasi (2 Aspek)
11 Evaluasi mengacu pada tujuan
 Hasil evaluasi mengacu / sesuai dengan tujuan
12 Hasil evaluasi dicatat
 Ada catatan perawat terhadap respon pasien terhadap tindakan
Catatan Asuhan Keperawatan (5 aspek)
13 Menulis pada format yang baku
 Ada formulir catatan Keperawatan yang baku yang disahkan/
diberlakukan dengan SK Direktur
14 Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang…
 Ada catatan semua tindakan yang dilakukan
15 Pencatatan ditulis dengan jelas…
 Ada catatan pada kolom implementasi
 Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
16 Setiap melakukan tindakan
 Ada nama dan paraf perawat pada tiap tindakan
 Ada tanggal dan jam pada tiap tindakan
17 Berkas Catatan
 Dokumen perawatan ada dan menyatu dengan berkas Rekam Medis

Supervisor Keperawatan

( )