METODOLOGI KEP

Proses keperawatan adalah...

"Metode perencanaan dan pemberian asuhan keperawatan individual yang sistematis dan rasional.
Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan klien, masalah atau kebutuhan
perawatan kesehatan aktual atau potensial, untuk menetapkan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut dan untuk memberikan intervensi keperawatan khusus untuk memenuhi
kebutuhan tersebut". (Kozier, 2004)

: Proses keperawatan adalah...

Serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat profesional untuk menentukan kebutuhan pasien dan
membuat penilaian untuk memberikan perawatan yang dibutuhkan.

: Serangkaian aktivitas yang dilakukan perawat untuk mendeteksi pasien dan membuat keputusan
memberikan perawatan yang dibutuhkan.

Akuntabilitas hukum dan profesional Anda dan proses keperawatan

CA BRN Standar Kinerja Kompeten: RN dianggap kompeten ketika ia secara konsisten menunjukkan
kemampuan untuk mentransfer pengetahuan ilmiah ... dalam menerapkan proses keperawatan:

Standar Kinerja Kompeten (Dewan Terdaftar Keperawatan)

• Merumuskan diagnosis keperawatan, melalui observasi dan interpretasi informasi.

• Merumuskan rencana perawatan bekerja sama dengan klien.

• Melakukan keterampilan penting untuk tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

Mendelegasikan tugas kepada bawahan

• Mengevaluasi efektivitas rencana perawatan

Bertindak sebagai advokat klien.

Standar Praktik Asosiasi Perawat Amerika

. Bertindak sebagai advokat klien.

Standar Praktik Asosiasi Perawat Amerika

Pengumpulan data dilakukan secara sistematis

• Turunkan diagnosis keperawatan dari data

• Rencanakan asuhan keperawatan termasuk tujuan

• Rencana mencakup prioritas dan pendekatan keperawatan

Tindakan keperawatan memberikan partisipasi klien dalam promosi kesehatan, pemeliharaan, dan
pemulihan

• Evaluasi kemajuan atau kurangnya kemajuan

Pengaturan prioritas:

Tentukan nilai & keyakinan kesehatan klien

Tetapkan prioritas dari yang tertinggi hingga yang terendah

Tentukan urgensi atau masalahnya

Penyelesaian masalah:

Setelah masalah diidentifikasi, kumpulkan data

Analisis data & identifikasi rencana aksi

Melaksanakan rencana, mengamati tanggapan awal

Evaluasi hasilnya

Pemecahan Masalah & Pengaturan Prioritas

Langkah-langkah Proses Keperawatan

Penilaian

Diagnosa

Perencanaan

Penerapan

Evaluasi

Penilaian

analisis

Perencanaan

Penerapan

Evaluasi

proses keperawatan dalam tindakan proses keperawatan adalah metode sistematis, rasio
perencanaan dan pemberian asuhan keperawatan, tujuannya adalah untuk mengidentifikasi status
kesehatan klien, dan masalah kesehatan aktual atau potensial, untuk menetapkan rencana untuk
memenuhi kebutuhan yang diidentifikasi, dan untuk memberikan intervensi keperawatan khusus
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, proses keperawatan adalah siklus; yaitu, komponennya
mengikuti urutan logis, tetapi lebih dari satu komponen mengikuti urutan logis, tetapi lebih dari satu
komponen mungkin terlibat pada satu waktu. pada akhir siklus pertama, perawatan dapat
dihentikan jika tujuan tercapai, atau siklus dapat dilanjutkan dengan penilaian ulang, atau pabrik
perawatan dapat dimodifikasi.

Menilai mengumpulkan data; mengatur data, memvalidasi data, mendokumentasikan data

Mendiagnosis; menganalisis data, mengidentifikasi masalah kesehatan, risiko, dan kekuatan,

merumuskan pernyataan diagnostik

PERENCANAAN ; memprioritaskan masalah/diagnosis, merumuskan tujuan/keinginan hasil, memilih

intervensi keperawatan, menulis intervensi keperawatan
IMPLEMENTASI Kaji ulang klien, tentukan kebutuhan perawat akan bantuan, implementasikan
intervensi keperawatan, supervisi kasus yang didelegasikan, dokumentasikan aktivitas keperawatan

MENGEVALUASI ; mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil, membandingkan data

dengan hasil, menghubungkan tindakan keperawatan dengan tujuan/hasil klien, menarik kesimpulan
tentang status masalah, melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana perawatan klien

Menilai; mengumpulkan data, mengatur data, memvalidasi data, mendokumentasikan data

Mendiagnosis, merencanakan, mengimplementasikan, mengevaluasi

Data Penilaian

Data Subyektif - Klien menyatakan “ . . .”

Data Objektif - Tanda-tanda vital - Pengkajian fisik - Dokumentasi sebelumnya

Contoh Data

Suhu 102 derajat

"Saya merasa lelah"

WBC 24,000/mm3

“Aku butuh bantuan untuk berjalan”

B/P 180/96

"Kaki saya sakit"

Kemerahan dan bengkak di pergelangan kaki R

Diagnosa Keperawatan adalah

Deskripsi respon klien terhadap keadaan penyakit, proses, kondisi atau situasi. Ini adalah “penilaian
klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses
kehidupan aktual/potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil klien yang diinginkan”.

(NANDA, 1990

Keuntungan & Kerugian Diagnosa Keperawatan

Keuntungan:

Menyediakan bahasa umum untuk perawat

Berorientasi pada hasil

Efisien, Terorganisir, Sistematis, dan Bertujuan

Kekurangan:

Digunakan secara tidak konsisten

Tidak selalu diakui secara formal (oleh MD.)

Beberapa masalah tidak sesuai dengan pernyataan diagnostik seperti yang digariskan oleh NANDA

Dua Jenis Diagnosa Keperawatan

Masalah Sebenarnya:

Perubahan Nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan oral yang buruk yang
dibuktikan dengan penurunan berat badan 12 lbs. dalam dua minggu.

Potensi Masalah:

Resiko tinggi infeksi (Potensi) berhubungan dengan penurunan pertahanan primer.

Komponen Diagnosa Keperawatan

Masalah Sebenarnya (3 Bagian Pernyataan)

Label/Pernyataan Diagnostik (Pernyataan Masalah): “Intoleransi Aktivitas” “Kerusakan Mobilitas

Fisik” (mengidentifikasi respons yang tidak sehat, apa yang perlu diubah)

Etiologi (Faktor-Faktor yang Berkontribusi) “… terkait dengan _____” (mengidentifikasi faktor-faktor

yang menyebabkan respons yang tidak diinginkan)

Mendefinisikan Karakteristik (Manifestasi) “ … sebagaimana dibuktikan oleh ____” (apa yang Anda
lihat

Komponen Diagnosa Keperawatan

Potensi Masalah (2 Bagian Pernyataan)

Label/Pernyataan Diagnostik

Etiologi (Faktor yang Berkontribusi)

Dasar memperioritaskan masalah

Kebutuhan dasar menurut maslow

Jenis diagnosa : aktual, resiko dan potensial

Konsep kegawatdaruratan: “Mengancam jiwa

Tahap Perencanaan: Tujuan & Hasil

Tujuan adalah pernyataan luas tentang efek intervensi keperawatan pada klien (keseluruhan,
pernyataan tidak terukur)

Hasil adalah kriteria yang spesifik dan terukur yang digunakan untuk mengevaluasi apakah tujuan
telah tercapai berdasarkan intervensi keperawatan tertentu

Pernyataan Hasil (Kriteria)

Hasil berasal dari diagnosis

Hasil dapat diukur/perilaku

Hasil realistis dibandingkan dengan kemampuan perawatan diri klien

Hasil memiliki kerangka waktu untuk penyelesaian

Hasil memberikan arahan untuk perawatan

 Pernyataan Hasil (Kriteria)

- Hasil berasal dari diagnosis
- Hasil dapat diukur/perilaku
- Hasil realistis dibandingkan dengan kemampuan perawatan diri klien
- Hasil memiliki kerangka waktu untuk penyelesaian
- Hasil memberikan arahan untuk perawatan

 Fase perencanaan : intervene

Intervensi harus dikembangkan yang konsisten dengan rencana perawatan yang telah
ditetapkan

Intervensi harus diimplementasikan dengan cara yang aman dan tepat berdasarkan teori dan
penilaian keperawatan yang baik

Intervensi harus selalu didokumentasikan dalam rekam medis

Intervensi harus realistis untuk klien, berdasarkan kemampuan dan sumber daya

 Jenis Intervensi Keperawatan

Mandiri:
Dapat dilaksanakan tanpa perintah dokter

Bergantung:
Harus memiliki atau mendapatkan perintah dokter untuk
menerapkan intervensi ini

Kolaborasi:
Kombinasi dependen/independen
intervensi keperawatan

 Jenis Fungsi Keperawatan

Independen: fungsi yang berada dalam ruang lingkup praktik keperawatan.
Penilaian - riwayat dan fisik
Diagnosa keperawatan yang memerlukan intervensi keperawatan
Tindakan keperawatan
Rujukan ke anggota kesehatan lainnya
Evaluasi tanggapan pasien
Interdependen: kegiatan yang dilakukan bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya.
RN bekerja dengan ahli gizi untuk membantu pasien diabetes mengontrol gula darah.
RN bekerja sama dengan PT untuk membantu meningkatkan ambulasi pasien.
  Fungsi keperawatan
Dependent: aktivitas yang dilakukan berdasarkan perintah dokter
Administrasi obat
Melakukan pengobatan khusus

Mandiri? Saling bergantung? Bergantung? Pasien memiliki B/P 160/100, RN

• Mengambil kembali B/P; tanyakan pada pt apa yang dia lakukan.

• Tanya pt. bagaimana perasaannya, catatan berubah
• Memeriksa B/P dengan pembacaan B/P sebelumnya.
• Memeriksa pesanan MD untuk setiap pesanan terkait.
• Memberikan perawatan yang diperintahkan oleh MD.
• Memonitor efek obat.
• Mengajarkan pt. teknik relaksasi.

Fokus Perawatan Pasien, Kedokteran dan Keperawatan

• Pasien melaporkan, “Rasanya seperti dada saya remuk”

• Pengamatan menunjukkan wajah meringis, SOB (sesak napas), dan diaphoresis (berkeringat)

Fokus Perawatan Pasien

• Tujuan Kedokteran: menyembuhkan, mengobati penyakit, menyembuhkan makhluk

fisiologis
• Tujuan Keperawatan: bekerja dengan seluruh orang
• Interpretasi medis nyeri: berkurangnya aliran darah dari arteri koroner ke miokardium
• Kemungkinan Diagnosis: Infark Miokard
• Interpretasi keperawatan: Nyeri di dada
• Kemungkinan Diagnosa Keperawatan : nyeri dada berhubungan dengan penyakit jantung
• Rencana Medis: fungsi dependen
 tirah baring
 Tanda-Tanda Vital q 15 menit.
 Morfin 2mg IV prn
 NTG 1/200 gr SL prn
 EKG, O2 pada 2L/menit
• Rencana Keperawatan: fungsi mandiri
 Pantau EKG dan disritmia
 Kaji nyeri dada
 Gunakan tindakan kenyamanan, izinkan istirahat
 Mengurangi kecemasan

 Keterampilan Implementasi (3)

 - Membutuhkan keterampilan kognitif (pemecahan masalah, keterampilan berpikir kreatif &
kritis)
- Membutuhkan keterampilan interpersonal (komunikasi verbal / non-verbal, mengajar,
peduli, dll.)
- Memerlukan keterampilan teknis ("keterampilan psikomotorik langsung", tugas, prosedur)

Proses Keperawatan

LANGKAH 5

Evaluasi-

menentukan kemajuan klien

memantau respon klien

Proses evaluasi

Bandingkan hasil aktual dengan yang diharapkan

- Apakah klien saya mencapai hasil mereka?

- Jika tidak, tentukan mengapa hasil tidak terpenuhi - Apakah hasilnya realistis? Masalah yang benar?
Cukup waktu untuk mencapai hasil?

Jika Anda menentukan hasil yang sesuai, nilai intervensi

-Apakah intervensi yang tepat? Apakah mereka selesai? Apakah klien memerlukan intervensi
keperawatan lain?

Jika semuanya terlihat baik, lanjutkan dengan rencana perawatan, amati untuk perbaikan

Tujuan Rencana Perawatan Tertulis

- Memberikan arahan & mengindividualisasikan perawatan klien

- Memberikan kesinambungan perawatan
- Memberikan arahan untuk tindak lanjut & dokumentasi
- Memberikan bantuan dalam menugaskan staf
- Memberikan informasi untuk penggantian

Diagnosa Keperawatan
• Langkah Kedua dari Proses Keperawatan

• Menafsirkan & menganalisis data berkerumun

• Identifikasi masalah dan kekuatan klien

• Merumuskan Diagnosa Keperawatan (NANDA : Utara

Asosiasi Diagnosis Keperawatan Amerika)-
Pernyataan tentang bagaimana klien MENRESPON
untuk masalah aktual atau potensial yang
memerlukan intervensi keperawatan

NSG DX
• Dalam lingkup
praktik keperawatan
• Identifikasi tanggapan terhadap
kesehatan dan penyakit
• Dapat berubah dari hari ke hari
hari ini
MD DX
• Dalam lingkup
praktek medis
• Berfokus pada penyembuhan
patologi
• Tetap sama seperti
selama penyakitnya
hadiah

Merumuskan Diagnosa Keperawatan

Terdiri dari 3 bagian :

• Pernyataan masalah [Label Diagnostik]
respon klien terhadap suatu masalah
• Etiologi [Faktor Terkait]
apa yang menyebabkan/berkontribusi pada klien
masalah
• Tanda/Gejala [Mendefinisikan Karakteristik] apa itu
bukti masalah

Diagnosa Keperawatan

• Masalah ( Label Diagnostik) berdasarkan Anda

penilaian klien...(mengumpulkan informasi), pilih
masalah dari daftar NANDA...
• Etiologi (Faktor Terkait)- tentukan apa yang
masalah disebabkan oleh atau terkait dengan (R/T)...
• Tanda/Gejala (Mendefinisikan Karakteristik)- status
sebagaimana dibuktikan oleh (AEB) fakta-fakta spesifik yang
masalah berdasarkan...

Contoh Keperawatan Dx

• Pemeliharaan kesehatan yang tidak efektif

R/T kesulitan mempertahankan perubahan gaya hidup
dan kurangnya pengetahuan
AEB B/P= 160/90, pembatasan diet natrium
tidak diamati, dan pernyataan klien tentang “
Saya tidak memperhatikan garam saya” “Sulit dilakukan dan saya
hanya tidak mengerti".

Jenis Diagnosa Keperawatan

• Aktual
Nutrisi yang tidak seimbang; kurang dari tubuh
persyaratan RT diare kronis, mual, dan
nyeri AEB tinggi 5'5 "berat 105 lbs.
• Mempertaruhkan
Risiko jatuh RT perubahan gaya berjalan dan generalisasi
kelemahan
• Kesehatan
Kesiapan untuk meningkatkan koping Keluarga:
• Promosi kesehatan
Kesiapan untuk meningkatkan status imunisasi

Proses Penilaian (PENGKAJIAN)

 Pengumpulan data
 Validasi data
 Mengorganisasikan data
 Menganalisis data

Karakteristik Data :

1. Lengkap

ex : klien tidak mau makan selama 2 hari

2. Akurat

ex : “Klien sll diam dan sering menutup mukanya dg bantal. Prwt

busaha mengajak komunikasi klien ttp klien diam dan tdk

menjawab”. Perawat menyimpulkan DEPRESI BERAT tanpa

pengetahuan.

3. Nyata

ex : perawat melakukan pengukuran suhu pada klien X, didapatkan

suhu termometer 37◦C

4. Relevan

ex : catat sesuai masalah klien. Fokus pada keluhan dan observasi.tdk

sekedar berkomunikasi

Metode pengumpulan data

 Wawancara
–Jenis pertanyaan
– Lingkungan (fisik dan
emosional) dan Spiritual
pertimbangan
 Pengamatan
 Pemeriksaan fisik

Sumber data

 Primer: Klien
 Scunder: Keluarga, Rekam Medis
Jenis Data Yang Dikumpulkan :

 Objektif data-observable dan terukur

fakta (Tanda)
 Data subjektif-informasi yang hanya
klien merasakan dan dapat menggambarkan (Gejala)

Fase wawancara

persiapan
• Tinjau rekam medis terlebih dahulu
• Tetap berpikiran terbuka & sadar akan masalah sendiri
• Mendapatkan/mengatur bahan-bahan yang dibutuhkan
• Berikan privasi
pengantar
• Mengembangkan hubungan, menjelaskan tujuan, isi, durasi &
kerahasiaan
Pemeliharaan : Melakukan wawancara
Penutup : Meringkas & menjawab pertanyaan
Interview dan MENDENGARKAN

aktif :

 - Perkenalkan diri dan jaga kerahasiaan

 -Jelaskan tujuan

 - Posisi dan kontak mata

 - Fokus dalam bertanya. (Close Vs open, istilah asing,

hindari pertanyaan pribadi)

 -Jadilah pendengar aktif

 -Jangan memotong pembicaraan klien

 - Bersabar bila klian “blocking”

 - Berikan perhatian penuh dan jangan tergesa-gesa. Bila

perlu dg sentuhan terapeutik.

 - Klarifikasi dan simpulkan dg mengulang apa yg dikatakan

klien

Hambatan dalam komunikasi

Internal

 Pandangan atau pendapat klien berbeda dg persepsi

klien

 Cara bicara klien atau penampilan yg berbeda

 Klien dlm keadaan cemas atau nyeri

 Klien merasa tdk senang dgn perawat

 Perawat berpikir suatu hal yg lain

 Perawat sdg merencanakan pertanyaan berikutnya

 Perawat merasa terburu-buru

 Perawat sgt gelisah atau menggebu-gebu dlm

bertanya

Eksternal

 • Suara yg gaduh dr peralatan,

 pembicaraan, TV, radio, dll

 • Kurang kerahasiaan

 • Ruangan atau tempat yang tidak

 memadai untuk berbicara

 • Adanya interupsi atau pertanyaan

 dari staf perawat lainnya

Pengamatan
Pemeriksaan fisik
Melakukan pemeriksaan fisik
1. Kepala sampai Kaki
2. Pola Fungsi Kesehatan

Hambatan dalam pengkajian

1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data

dasar

2. Kehilangan data yang telah dikumpulkaan

3. Data yang tidak relevant

4. Adanya duplikasi data

5. Mispersepsi data

6. Tidak lengkap

7. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi

perilaku

8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru

Data yang Divalidasi

• Periksa ulang
- Perbedaan data subjektif/objektif
– Perbedaan dalam pernyataan pasien
–Temuan abnormal tidak konsisten dengan yang lain
data
– Jika sumber data tidak dapat diandalkan
• Metode
– Konfirmasi keakuratan temuan abnormal
– Perjelas dengan pasien
–Verifikasi dengan kolega

Organizing data

1. Kelompokan data dasar kedalam data

subyektif dan obyektif

2. Kemudian Lakukan identifikasi data

subyektif dan obyektif sesuai kelompok

kebutuhan; misalnya oksigenasi, cairan

elektrolit, nutrisi dll dalam bentuk tabel

Pengumpula Organizing data

Data Dasar,Data Focus,Kelompokkan Data,Subyektif dan Data,Obyektif,masalah,Identifikasi Masalah

keperawatan

• KONSEP INTERVENSI KEPERAWATAN

• Defenisi Intervensi Keperawatan

Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan diagnosis yang ditemukan. Merupakan
intervensi prioritas yang merupakan pilihan sebuah diagnosis keperawatan. Memberikan pilihan
aktivitas keperawatan secara umum berdasarkan diagnosis yang ditegakkan. Intervensi disesuaikan
dengan kriteria hasil. (Johnson et al, 2006 dalam Wilkinson & Ahern, 2009)

Intervensi Keperawatan :

 Semua tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk
intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter atau intervensi kolaboratif (Mc.Closkey &
Bulechek,1994).

 Tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini
ke tingkat kesehatan yang diinginkan sesuai hasil yang diharapkan (Gordon,1994).

Intervensi keperawatan adalah setiap tindakan, berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang
perawat lakukan untuk meningkatkan hasil pada klien (McCloskey & Bulechek, 2000). Hasil fase
perencanaan adalah rencana asuhan klien.

Menurut Nursing Interventions Classification (NIC) 2013 :

Intervensi keperawatan merupakan suatu perawatan yang dilakukan perawat berdasarkan penilaian
klinis dan pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome pasien/klien.

• Tujuan Intervensi Keperawatan

1. Meningkatkan komunikasi antara pemberi asuhan keperawatan.

2. Memberikan asuhan secara langsung dan didokumentasikan

3. Catatan dapat digunakan untuk evaluasi, penelitian, dan aspek legal.

4. Sebagai dokumentasi bukti untuk layanan asuransi.

• 3 Komponen Utama

1. Diagnosis keperawatan atau masalah yang diprioritaskan.

2. Kriteria hasil, yaitu apa hasil yang diharapkan dan kapan anda ingin mengetahui hasil yang
diharapkan tersebut.

3. Intervensi, yaitu apa yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan atau kriteria hasil

• TIPE INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Mandiri : dilakukan oleh perawat

2. Kolaboratif : dilakukan bersama pemberi perawatan lainnya

• Tahap Perencanaan

1. Memprioritaskan masalah

2. Merumuskan tujuan dan kriteria hasil

3. Membuat instruksi keperawatan

4. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

• Langkah-langkah Intervensi Keperawatan

1. Menentukan Prioritas masalah : tentukan masalah yang urgent (memerlukan tindakan

medis segera). Sangat diperlukan kemampuan berfikir kritis.

Prioritas berdasarkan kebutuhan dasar maslow :

a. Masalah yang mengancam kehidupan (kebutuhan fisiologis )

b. Masalah yang mengganggu keamanan dan kenyamanan

c. Masalah yang berhubungan dengan cinta dan mencintai

d. Masalah yang mempengaruhi harga diri

e.Masalah yang mengganggu pencapaian tujuan pribadi ( aktualisasi diri)

2. Merumuskan Kriteria hasil :

Tujuan dan kriteria hasil keperawatan, dapat menggunakan Pedoman SMART :

Spesific (berfokus pada pasien, singkat dan jelas)

Measureable (dapat diukur)

Achievable ( dapat dicapai)

Realistic (dpt dipertanggungjawabkan secara ilmiah, pasien dapat merasakan pencapaian)

Time (ada batasan waktu, membantu perawat dan kllien menentukan kemajuan dengan cepat dan
jelas)

• KATEGORI INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Intervensi Keperawatan langsung : langsung berinteraksi dengan pasien, contoh :

memandikan pasien, memberi pendidikan kesehatan

2. Intervensi Keperawatan tidak langsung : kegiatan yang dilakukan tanpa langsung

berhadapan dengan klien.

• KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN

Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas :

1. Observasi : periksa, identifikasi atau monitor

2. Terapeutik : berikan, lakukan

3. Edukasi : ajarkan, anjurkan, latih

4. Kolaborasi : kolaborasi, rujuk, konsultasikan

Bermen et al 2015, Potter & Perry,2013, Saba 2007, Wilkinson et al,2016)

• Cara Menulis Intervensi keperawatan

Ringkas dan singkat mencakup :

1. Apa kegiatan yang akan dilakukan pada klien

2. Kapan seharusnya dilakukan

3. Siapa yang akan melakukan

4. Kapan sebaiknya intervensi dievaluasi

• Cara membuat rumusan intervensi

1. Tetapkan data dasar/data fokus

2. Periksa instruksi pengobatan yang berkaitan dengan masalah keperawatan

3. Apa yang akan saudara pantau

4. Seberapa sering masalah dipantau dan dicatat

5. Identifikasi intervensi pencegahan

6. Lakukan intervensi pendidikan kesehatan

7. Konsultasi dengan profesi lain

8. Spesifik dengan kata kerja yang jelas.

KONSEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Pengertian

Implementasi keperawatan :

 Fase ke 4 dalam proses keperawatan

 Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan (Setiadi,2012)

 Perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan
intervensi keperawatan (SIKI, 2018)

 Tujuan
- Membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan
- Mencakup peningkatan kesehatan
- Mencakup pencegahan penyakit
- Mencakup pemulihan kesehatan
- Memfasilitasi koping klien

 Pedoman implementasi keperawatan

1. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana setelah memvalidasi rencana.
Tujuan validasi : menentukan apakah rencana masih relevan, masalah mendesak,
memastikan tindakan yang sedang diimplementasikan berorientasi pada tujuan dan hasil
2. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan
efisien dilingkungan yang sesuai.
 3. Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi.
4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan
kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan perawatan kesehatan
terdiri atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan dan respon pasien terhadap
tindakan tersebut.

 Jenis implementasi keperawatan

1. Tindakan Keperawatan Independen : tindakan perawat secara mandiri, tidak
membutuhkan pengawasan atau arahan pihak lain
2. Tindakan Keperawatan dependen : tindakan perawat yang tergantung dengan tim
medis (dibawah pengawasan dokter/perawat melakukan instruksi tertulis atau lisan dari
dokter.
3. Tindakan keperawatan kolaboratif : tindakan membutuhkan gabungan dari tim
/gabungan berbagai profesional layanan kesehatan.

 Keterampilan dalam implementasi keperawatan

Keterampilan perawat yang dibutuhkan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan :
1.Keterampilan kognitif : perawat membekali diri dengan pengetahuan keperawatan.
2.Keterampilan interpersonal : kemampuan berkomunikasi secara terbuka dan jujur dengan
pasien, keluarga serta anggota tim kesehatan
3.Keterampilan psikomotor : kompetensi perawat dalam melakukan tindakan.

 Factor yang mempengaruhi pelaksanaan implementasi

1. Kemampuan intelektual, tehnikal dan interpersonal
2. Kemampuan menilai data baru
3. Kreativitas dan inovasi dalam membuat modifikasi rencana tindakan
4. Penyesuaian selama berinteraksi dengan klien
5. Kemampuan mengambil keputusan dalam memodifikasi pelaksanaan
6. Kemampuan untuk menjamin kenyamanan dan keamanan serta efektifitas tindakan

 Prinisip etika dan norma dalam implementasi

1. Asas menghormati otonomi pasien : pasien wajib mendapat penjelasan dan perawat
menghormati hak otonomi pasien untuk mengambil keputusan
2. Asas manfaat : semua tindakan yang dilakukan perawat ke pasien dapat memberikan
manfaat bagi pasien
3. Asas tidak merugikan : perawat harus menghindari tindakan yang merugikan pasien
4. Asas kejujuran : kejujuran informasi yang disampaikan perawat, dapat mengurangi hal-
hal yang tidak diinginkan
5. Asas kerahasiaan : perawat harus dapat menyimpan unsur privasi dan kerahasiaan
pasien
6. Asas keadilan : perawat wajib memperlakukan pasien secara adil kepada siapa saja dan
dalam kondisi apa saja.

 Tahap-tahap implementasi
 1. Tahap Persiapan : review rencana tindakan keperawatan,analisis pengetahuan dan
keterampilan yang diperlukan, antisipasi komplikasi yang akan timbul,mempersiapkan
peralatan,mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik, memperhatikan hak-hak pasien
(hak pelayanan kesehatan, hak atas informasi, hak atas second opinion)
2. Tahap pelaksanaan :berfokus pada klien,berorientasi pada tujuan dan kriteria hasil,
memperhatikan keamanan fisik dan psikologis klien, kompeten
3. Tahap sesudah pelaksanaan : menilai keberhasilan tindakan, mendokumentasikan
tindakan keperawatan, hasil/respon, tanggal jam, nomor diagnosis keperawatan dan
tanda tangan.
 Implementasi

Tgl/waktu No. dx kep Tindakan kep dan hasil Paraf dan nama
jelas

  Nyeri akut   Br. Arif

3 Nov b.d cedera -
2022 fisiologis 1.Mengukur TTV
Pkl.9.30   tiap 8 jam
Hasil : 128/65, RR
18x?m, suhu 36.8
C
ͦ , N 80x/m
2. Melatih tehnik
relaksasi nafas
dalam
Hasil :

Evaluasi
dalam Proses Keperawatan
Definisi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien dengan
tujuan dan kriteria hasil yang dipersiapkan pada tahap intervensi.
- Dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien & tenaga kes lainnya.
- Merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan apakah Tindakan yg telah
dilakukan tercapai/perlu pendekatan lain
Tujuan …..
o Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
o Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
 o Meneruskan rencan tindakan keperawatan
Metode Evaluasi

Proses Evaluasi
o Mengukur Pencapaian tujuan
o Penentuan Keputusan

 Mengukur Pencapaian Tujuan

a. Tujuan dari Aspek Kognitif

A.Tanya jawab
Komunikasi 2 arah, menanyakan/klarifikasi memastikan pemahaman pasien & keluarga.
Berdasarkan tujuan & kriteria
c) aplikasi fakta
Mengidentifaksi pemahaman pasien pd tingkat penerapan pemecahan masalah.: “Apa yg
dilakukan saat beraktifitas tiba-tiba sesak”
b) Komprehensif
Pertanyaan diajukan terkait pemahaman pasien dgn perubahan yang terjasdi.

b. Tujuan dari Aspek Afektif

1.observasi
pengamatan secara langsung terhadap perubahan emosional paisen, apakah pasien dapat
bekerja sama.
Feed back
dari staf kesehatan lain, umpan balik, masukan, dan pengamatan dari staf yang lain dapat
digunakan sebagai slaah satu informasi tentang aspek afektif pasien.
c. Psikomotor
Pengukuran perubahan aspek psikomotor dilakukan dengan mengobservasi secara langsung
perubahan perilaku pasien.
d. Perubahan fungsi tubuh
o Observasi
Pengamatan secara langsung perubahan kondisi pada pasien
o Pemeriksaan Fisik
Melakukan pemeriksaan secara langsung
o Interview
 Menanyakan kepada pasien perubahan yg dirasakan
Penentuan Keputusan

Pasien
telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan.
Kondisi ini apabila semua data terpenuhi sesuai dengan kriteria.
Pasien
masih dalam proses mencapai hasil yang telah ditentukan.
Pasien
tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. Dimana kondisi sebagian
Kecil/tidak ada sama sekali sesuai dengan kriteri hasil atau kondisi pasien yang semakin
memburuk.
JENIS EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Proses
Evaluasi dilakukan setiap selesai tindakan. Berorientasi pada etiologi.
Dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
EVALUASI HASIL
Evaluasi dilakukan setelah akhir dari tindakan keperawatan.
Berorientasi pada masalah keperawatan.
Menjelaskan keberhasilan/ketidakberhasilan.
Mengumpulkan & kesimpulan status kes. pasien sesuai dgn kerangka waktu yang
ditetapkan.

- Pelaksanaan evaluasi dilakukan untuk mengetahui tujuan yang diharapkan :

“Sudah tercapai atau belum sesuai dengan kriteria hasil”.
- Evaluasi berdasarkan kerangka waktu penetapan tujuan
- Selama proses pencapaian tujuan perubahan pd pasien jg dipantau.

Evaluasi proses dapat dilakukan sewaktu-waktu sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Evaluasi hasil dapat dilakukan pada akhir pencapaian tujuan.
Semakin cepat perubahan kondisi pada pasien kearah yang baik atau tidak semakin sering
evaluasi proses dilakukan.

Komponen SOAP/SOAPIER
Mengetahui & menuliskan keluhan pasien setelah Tind kep
S= Data Subjektif
O= Data Objektif
Hasil pengukuran ataupun observasi perawat
A= Analisis
masalah/ diagnosis kep yang masih terjadi/ dapat dituliskan masalah baru akibat perubahan
status kesehatan pasien
P= Planning
Perencanaan kep yang bisa saja di lanjutkan, berhentikan, ubah, tambahkan dari rencana
yang sudah/ telah dipersiapkan sebelumnya.
I= Implementasi
Tind kep yang dilakukan sesuai dgn intruksi yang telah teridentifikasi dalam perencanaan.
Tuliskan tanggal & waktu pelaksanaan.
E= Evaluasi
Respon pasien setelah diberikan tindakan keperawatan.

Lanjutan …… soap/SOAPIER
Pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi yang
telah dilakukan.
R= Reassesment
- Proses keperawatan pada tahap evalausi dilakukan Kembali pengkajian ulang ttg respon
pasien thd tindk yg telah diberikan perawat
- Evaluasi adalah membandingkan perubahan keadaan pasien dgn tujuan & kriteria hasil.
- Tahap evaluasi harus dilakukan dgn benar-benar mengetahui kondisi setelah diberikan
Tindakan, hal yg telah terjadi pd pasien & Tindakan apa yg selanjutnya dilakukan.
Penutup