TUGAS PROSES KEPERAWATAN DAN BERPIKIR KRITIS

Tentang
“FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN”

DISUSUN OLEH:

Aulia Zahra Meylia

(23200006)

DOSEN PENGAMPU Ns. Rezi Prima S.kep., M.kep

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT
TA. 2024/2025
 Format Asuhan Keperawatan

A. Format asuhan keperawatan terbaru

1. Pengkajian keperawatan
• Identitas pasien : Nama lengkap, umur, jenis kelamin, alamat, nomor rekam
medis, tanggal lahir, pendidikan terakhir, pekerjaan, status perkawinan,
suku bangsa, agama, bahasa yang digunakan.
• Keluhan utama : Keluhan utama pasien saat ini.
• Riwayat kesehatan : riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan psikisosial
• Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik yang dilakukan berdasarkan sistem
tubuh, seperti sistem pernapasan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskoletal, sistem neurologi, dll
• Penilaian risiko : Mengidentifikasi risiko-risiko yang mungkin terjadi pada
pasien, seperti risiko jatuh, risiko infeksi, risiko komplikasi.
• Diagnosa keperawatan : Merumuskan diagnosa keperawatan yang berfokus
pada masalah keperawatan pasien, berdasarkan data pengkajian.
2. Perencanaan keperawatan
• Tujuan keperawatan : Menetapkan tujuan keperawatan yang SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound) untuk setiap
diagnosa keperawatan.
• Intervensi keperawatan : Menyusun intervensi keperawatan yang spesifik,
terukur, dan dapat dicapai untuk mencapai tujuan keperawatan.
• Kriteria hasil : Menentukan kriteria hasil yang terukur untuk setiap
intervensi keperawatan.
3. Implementasi keperawatan : Melaksanakan intervensi keperawatan yang telah
direncanakan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
4. Evaluasi keperawatan : Melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan
keperawatan dan kriteria hasil secara berkala.
5. Dokumentasi asuhanan keperawatan : Seluruh komponen asuhan keperawatan
didokumentasikan dengan lengkap dan akurat dalam rekam medis pasien.

B. Pengkajian analisa data

Pengkajian dan analisis data merupakan langkah krusial dalam proses asuhan
keperawatan. Tujuan utamanya adalah untuk:
• Memahami kondisi kesehatan pasien secara menyeluruh
• Mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
• Merumuskan diagnosa keperawatan
• Mengembangkan rencana keperawatan
• Mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan

Proses pengkajian dan analisis data dalam asuhan keperawatan dapat dilakukan dalam
beberapa langkah berikut:
1. Pengumpulan data
• Data subjektif
• Data objektif
2. Pengorganisasian data
• Sistem menurut kebutuhan dasar manusia
• Sistem menurut sistem tubuh
• Sistem kronologis
3. Analisis data
• Identifikasi masalah
• Hubungan antar data
• Interpretasi data
• Sintesis data
4. Formulasi diagnosa keperawatan
• Sesuai dengan data yang dikumpulkan
• Spesifik dan terukur
• Dapat dicapai
• Relevan dengan kondisi pasien
• Terikat waktu
5. Pengembangan rencana keperawatan
6. Implementasi dan evaluasi

C. Diagnosa
Diagnosis keperawatan merupakan komponen penting dalam asuhan keperawatan
yang berkualitas. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
masalah kesehatan aktual atau potensial yang dapat diatasi dengan intervensi
keperawatan. Diagnosis keperawatan harus:
• Sesuai dengan data yang dikumpulkan melalui pengkajian
• Spesifik dan terukur
• Dapat dicapai
• Relevan dengan kondisi pasien
• Terikat waktu

Membuat diagnosis keperawatan:

1. Kumpulkan informasi: Cari tahu tentang kondisi pasien melalui tanya jawab,
pemeriksaan fisik, dan catatan medis.
2. Analisa informasi: Temukan pola dan hubungan antara berbagai informasi yang
didapat.
3. Kenali masalah: Temukan apa yang sebenarnya menjadi masalah kesehatanpasien.
4. Buat diagnosis: Tuliskan masalah kesehatan pasien dengan kata-kata yang jelas
dan terukur.
5. Pastikan diagnosis: Periksa kembali dengan pasien dan tim kesehatan lainnya
untuk memastikan diagnosisnya tepat.
 Contoh:

• Pasien diabetes yang sering haus dan buang air kecil: Diagnosis: Volume
cairan berlebihan terkait diabetes.
• Pasien diabetes yang belum paham tentang penyakitnya: Diagnosis: Kurang
pengetahuan tentang diabetes.

D. Intervensi
Intervensi keperawatan merupakan komponen penting dalam asuhan keperawatan
yang berperan dalam membantu pasien mencapai tujuan keperawatan yang telah
ditetapkan. Intervensi ini merupakan tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengatasi masalah keperawatan yang dialami pasien.

Proses Penyusunan Intervensi Keperawatan:

1. Tetapkan diagnosa keperawatan.
2. Pilih intervensi keperawatan yang sesuai dengan diagnosa keperawatan.
3. Sesuaikan intervensi keperawatan dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
4. Tentukan tujuan dan kriteria hasil untuk setiap intervensi.
5. Dokumentasikan intervensi keperawatan pada rekam medis pasien.
6. Evaluasi efektivitas intervensi keperawatan secara berkala.

E. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan tahap krusial dalam proses asuhan
keperawatan, di mana perawat menerjemahkan rencana keperawatan yang telah
disusun menjadi tindakan nyata untuk membantu pasien mencapai tujuan keperawatan
yang telah ditetapkan.
Dalam tahap ini, perawat perlu memperhatikan beberapa hal penting, antara lain:
• Kesiapan perawat
• Komunikasi dengan pasien dan keluarga
• Pelaksanaan intervensi keperawatan
• Evaluasi efektivitas intervensi

F. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dalam proses asuhan keperawatan yang
bertujuan untuk menilai apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau tidak.
Evaluasi ini penting dilakukan untuk:
• Mengetahui efektivutas intervensi keperawatan
• Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi hasil
• Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

a) Langkah-langkah evaluasi keperawatan

• Kumpulkan data
 • Analisa data
• Buat kesimpulan
• Rekomendasikan tindakan selanjutnya

b) Metode evaluasi keperawatan

• Observasi
• Wawancara
• Pemeriksaan fisik
• Pencatatan
• Uji diagnosa

Contoh Implementasi Keperawatan:

Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi pada pasien dengan luka operasi. Intervensi
keperawatan:

• Cuci tangan secara teratur dengan sabun dan air mengalir atau gunakan hand sanitizer
sebelum dan setelah melakukan kontak dengan pasien.
• Gunakan sarung tangan steril saat melakukan perawatan luka.
• Tutup luka dengan dressing steril yang sesuai.
• Pantau tanda-tanda infeksi, seperti demam, kemerahan, bengkak, nyeri, dan nanah
pada luka.
• Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang cara mencegah infeksi.

Implementasi:

• Perawat mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum melakukan
perawatan luka.
• Perawat menggunakan sarung tangan steril saat membersihkan luka dan mengganti
dressing.
• Perawat menutup luka dengan dressing steril yang sesuai dengan ukuran dan jenis
lukanya.
• Perawat memantau tanda-tanda infeksi pada luka setiap 4 jam.
• Perawat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang cara menjaga
kebersihan luka dan mencegah infeksi.

Evaluasi:

• Setelah 3 hari dilakukan intervensi keperawatan, tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka.
• Pasien dan keluarga memahami cara menjaga kebersihan luka dan mencegah infeksi.