STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN
DI RUMAH SAKIT
INSTRUMEN
A, B dan C

By. Iswantoro., SKp., MM

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
(INSTRUMEN A)
PENGKAJIAN
DIAGNOSA
Mencatat data yang dikaji
sesuai dengan pedoman
pengkajian
Data dikelompokkan (biopsikososial-spritual)
Data dikaji sejak pasien
masuk sampai pulang
Masalah
dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan
dengan norma dan pola
fungsi kehidupan

Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
Diagnosa keperawatan
mencerminkan PE/PES
Merumuskan diagnosa
keperawatan
aktual/potensial

PERENCANAAN
Berdasarkan diagnosa
keperawatan
Disusun berdasarkan urutan
prioritas
Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/subyek,
perubahan, perilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria waktu

TINDAKAN
Tindakan keperawatan
mengacu pada rencana
perawataN
Perawat mengobservasi
respon pasien terhadap
tindakan perawatan

Rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien/ keluarga

Revisi tindakan berdasarkan

hasil evaluasi

Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama
dengan tim kesehatan lain

Semua tindakan yang telah

dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

EVALUASI
Catatan asuhan keperawatan

Evaluasi
mengacu pada
tujuan
Hasil evaluasi
dicatat

Menulis pada format yang baku

Pencatatan
dilakukan
dengan
tindakan
dilaksanakan

sesuai
yang

Pencatatan ditulis dengan jelas,

ringkas, istilah yang baku dan
benar
Setiap
melakukan
tindakan
/
kegiatan perawat mencantumkan
paraf/ nama jelas, dan tanggal jam
dilakukan tindakan
Berkas

catatan

keperawatan

Cara pendokumentasiannya sebagai

berikut
PETUNJUK : BERI TAND A V BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TAND A O BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
N
O

ASPEK YANG DINILAI

1

PEN GKAJIAN

Mencatat
data
yang
dik aji
sesuai
dengan
ped om an peng kajian
Data dikelom pokkan (b io-psikososial-spritual)
Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulan g
Masalah dir umuskan berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan dengan norma dan pola
fungsi keh idupan

2
3
4
B
1
2
3
C
1
2
3
4
5
D
1
2
3
4
E
1
2

D IAG NOSA
Diagno sa
keper awatan
berdasarkan
m asalah
yang telah dirumuskan
Diagno sa keperawatan mencerm inkan PE/PES
Merumuskan
diagnosa
keperawatan
aktual/potensial

PERENC ANAAN
Berda sar kan diag nosa keperawatan
Disusun ber dasar kan ur uta n prioritas
Rumu san
tujuan
m engandung
komponen
pasien/subyek,
perubahan,
pe rilaku,
kond isi
pasien dan atau kr iter ia waktu
Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/ ke luarga
Rencana tindakan menggambarkan kerjasama
den gan tim kese hatan lain

TIN DAKAN
Tindakan keperawatan menga cu pada rencana
perawataN
Perawat mengobservasi respon pasien terh adap
tinda kan pera wa tan

R evi si tindakan berdasarkan hasil evaluasi

Semua
tindakan
yang
telah
dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
EVALUASI
Evaluasi mengacu pada tujuan
H asil eval uasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSEN TASE

KODE BER KAS R EKAM MEDIK

PASIEN
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KET

INSTRUMEN B
Fungsi

Aspek yng dinilai :

Instrument B

digunakan untuk
mengumpulkan data
tentang persepsi
pasien/keluarga
terhadap mutu

asuhan
keperawatan
dirumah sakit

Data Umum
Data
PelayananKeperawata
n
Saran pasien/keluarga
untuk perbaikan,
merupakan
pertanyaan terbuka.

Perawat Pengumpul
data harus
memenuhi kriteria :

Perawat pengumpul data

bertanggung jawab untuk :
Memberikan instrumen B

Kepala ruangan/
perawat terpilih dari
ruangan tempat
dilakukan evaluasi.
Perawat yang telah
memahami cara
pengisian
instrumen B

Memberikan penjelasan
yang diperlukan
Mengumpulkan instrumen
B yang telah diisi
Menyerahkan instrumen B
yang telah diisi Kepada
Ketua Tim Penerapan
Standar Asuhan
Keperawatan

Tim Penerapan SAK bertanggung jawab

mengolah
data,
menganalisa
dan
melaporkannya kepada Direktur, yang
selanjutnya Direktur melaporkan kepada
Direktorat RS Umum dan Pendididkan,
Direktorat
Jendral
Pelayanan
Medik
Depkes RI.

Format instrumen B sebagai

berikut

klik

INSTRUMEN C
Observer adalah perawat
Instrumen C
penilai dan observee
digunakan untuk
adalah perawat yang
mengumpulkan
sedang dinilai dalam
data dan menilai
melakukan kegiatan
keperawatan, rasio
pelaksanaan
observer dan observee
kegiatan
adalah 1 : 2.
keperawatan
Aspek yang dinilai adalah
yang sedang
Persiapan dan
dilakukan oleh
pelaksanaan tiap
kegiatan keperawatan
perawat.

Kriteria perawat Observer

kriteria Observee

terpilih dari ruang lain.

Perawat yang sedang

bertugas di ruangan
yang sedang
dilakukan evaluasi.

telah memahami
penggunaan instrumen C.
telah mengikuti peralihan
penerapan SAK
Untuk masingmasingruangan di :
RSU klas C = 2 4 orang
RSU klas B = 4 6 orang
RSU klas A = 6 8 orang

Perawat dengan latar

belakang pendidikan
minimal SPK dan
pengalaman kerja
minimal 2 tahun.

PENGISIAN

Observer mengisi kolom

4

Beritanda jika aspek

yang dinilai
dilaksanakan /
ditemukan, dan tanda
0 ,jika aspek yang
dinilai tidak ditemukan /
dilaksanakan.

Kolom 4 terdiri dari 5

sub kolom. Masingmasing sub kolom diisi
dengan hasil 1 atau 2
kali obervasi.

Kolom keterangan diisi

sesuai dengan
penjumlahan jawaban
nilai yang ditemukan
pada observasi.
Sub total diisi sesuai
dengan penjumlahan
jawaban nilai yang
ditemukanpadaobservasi.
Total diisi dengan hasil
penjumlahan sub total,
sub kolom 1-5.

 Prosentase tiap kegiatan dihitung

dengan cara sebagai berikut :

Contoh format instrumen C

REKAPI TU LASI OBSERVASI

KEGI ATAN ASU HAN KEPER AWA TAN

klik

R EKAPI TU LA SI UN TU K R UAN GAN

H as il Oberv asi Kegiatan Asu han Keperaw at an
R uangan .. .. .. .. . ... . ... R SU .. . .. ... . .. .. . ( Kl as
)
P eriode . .. . ... .. .. .. . ... . . s / d . ... . .. ... . .. .. . 20 .. .
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

JEN IS KEGIAT AN

R AT A RAT A

H ASIL OBSER VASI

KEGI ATAN ASU HAN KEPER AWA TAN
R S . .. .. .. .. . .. ... .. .. . .. .. ..
T ANGGAL .. .. .. .. . ... .. .. .. . ... . .
n = . .. .. .. .. .. .. .. ..

N
O.
1.
2.
3.

KEGI ATAN

MEN GUKU R SUH U

M ENGH I TU NG N AD I
MEN GUKU R T. D

4.

MENY UAP P ASIEN

5.

M ENGGANT I BALUT AN

6.

MEN OLONG B AB

7.

KO M LAN GSUN G

8.

MEN YI SI R RAM BUT

9.

KOMPR ES D IN GIN

R UAN GAN /

% HASIL

RAT A R ATA