Tamiang Layang, 01 Oktober 2018

Kepada

Perihal : Mohon diterima menjadi Peserta Test Yth. Bapak Bupati Barito Timur
CPNS Daerah Kabupaten Barito Timur Up. Kepala BKPSDM Kab. BARTIM

di ˗

TAMIANG LAYANG,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK : 6213014101950001
2. Nama : Hariyati
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Lahir : Tamiang Layang
5. Tanggal Lahir : 01 Januari 1995
6. Alamat : Jl.Kartika Jaya No. 02 RT 007
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Tertinggi / : S1/Keperawatan (Ners)/2016
Jurusan / Tahun Lulus
9. Formasi Jabatan yang dilamar : Umum
10. Alamat Lengkap : Jl.Kartika Jaya No. 02 RT 007 Kab. Barito Timur
Kec. Dusun Timur Kel. Tamiang Layang
Kalimantan Tengah
11. Asal Institusi Pendidikan : Stikes Suaka Insan Banjarmasin
12. Nomor Ijasah : 031/2016
13. IPK : 3.02

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Peserta Test
Calon Pengawai Negri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Barito Timur

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan softfile unggahan dokumen :

1. File scan berwarna Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan.
2. File scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan Formasi jabatan yang dilamar.
3. File scan Asli Transkrip Nilai.
4. File Pas foto terbaru berlatar belakang merah ekstensi jpg atau jpeg.
5. File Dokumen lain sesuai dengan ketentuan instansi yang akan dilamar.
˗ File scan Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi yang bersangkutan dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang ˗ kurangnya 20 (dua puluh tahun)
sejak TMT PNS dengan denda sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)
˗ File scan Surat Pernyataan tidak pernah dihukum.
˗ File Scan Asli Sertifikat / dan Dokumen pendukung lainnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya,

sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

Hariyati
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : Hariyati
Tempat dan Tanggal Lahir : Tamiang Layang, 01 Januari 1995
Agama : Islam
Formasi Jabatan yang dilamar : Umum
Alamat : Jl.Kartika Jaya No. 02 RT 007 Kab. Barito Timur
Kec. Dusun Timur Kel. Tamiang Layang
Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua tahun
atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikandengan hormat tidak atas permmintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pengawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Intansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Tamiang Layang, 01 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

1130631490120180006

Hariyati
˗
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA
DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Hariyati
b. NIK : 6213014101950001
c. Temapat, Tanggal Lahir : Tamiang Layang, 01 Januari 1995
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pendidikan Tertinggi / : S1/Keperawatan (Ners)/2016
Jurusan / Tahun Lulus
g. Formasi Jabatan yang dilamar : Umum
h. Alamat Email : joyhariyati1@gmail.com
i. Alamat Lengkap : Jl.Kartika Jaya No. 02 RT 007 Kab. Barito Timur
Kec. Dusun Timur Kel. Tamiang Layang
Kalimantan Tengah
Adalah Peserta Seleksi Calon Pengawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Timur, menyatakan dengan sunguh sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia :
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pengawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Barito Timur, Saya bersedia sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan
lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 20 (dua puluh tahun)
Sejak TMT PNS.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 dan 2 tersebut diatas, saya bersedia
dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang, 01 Oktober 2018

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Yang membuat penyataan,

.................................... Hariyati