Formulir 1 : Instrumen Monitoring Sebelum/Pra Diklat

Waktu Status
No Kegiatan M-1 Sudah /
M-4 M-3 M-2 M-1
H-7 H-6 H-5 H-4 H-3 H-2 H-1 Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. PERSIAPAN ADMINISTRATIF
1. Keputusan penyelenggaraan
2. Pengiriman surat pemberitahuan
3. Inventarisasi calon peserta diklat
4. Seleksi dan penetapan calon peserta diklat
5. Pemanggilan peserta (dilampirkan: 1. Format
define a problem, 2. Permintaan pengumpulan
portofolio uji kompetensi)
6. Konfirmasi kehadiran calon peserta
7. Akomodasi dan komsumsi
a). Sekretariat panitia;
b). Ruang belajar dan perlengkapannya;
c). Ruang diskusi;
d). Ruang transit pengajar
e). Kamar/asrama peserta (apabila diperlukan);
f). Komsumsi peserta
g). Kesehatan
8. Media alat bantu diklat
a). LCD
b). OHP
c). Computer/Lap Top
d). Audio visual lainnya
e). White board
f). Flipchart
g). Lain-lain yang diperlukan
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
9. Alat tulis kantor ( ATK )
a). Kertas
b). Tinta
c). Printer
d). Komputer
e). Map snel hectter
f). Map biasa
g). Head Machine
h). Spidol
i). Paper klip
j). Lain-lain yang diperlukan
10. Pedoman penyelenggaraan
11. Training kit
12. Spanduk
II. PERSIAPAN AKADEMIS
1. Jadwal pelajaran
2. Kesiapan tenaga pengajar/widyaiswara/
narasumber
3. P2PDN Diklat Pimpemdagri (buku pegangan
peserta, buku pegangan penyelenggara, buku
pegangan fasilitator, dan buku penilaian evaluasi)
4. Naskah induk (master) material diklat
5. Instrumen evaluasi
a). Lembar penilaian peserta terhadap tenaga
pengajar/widyaiswara/narasumber/penceramah;
b). Lembar penilaian terhadap peserta
− define a problem,
− penguatan teori dan kebijakan,
− comparative study,
− geladi manajemen pemerintahan/ olah
kepemimpinan.
c). Lembar penilaian peserta terhadap
penyelenggaraan diklat
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6. Dokumen:
a). Surat pernyataan melaksanakan kegiatan
b). Surat pengembalian peserta diklat
c). Daftar hadir peserta
d). Daftar hadir tenaga pengajar/widyaiswara/
narasumber/penceramah;
e). Biodata peserta
f). Biodata pengajar/penceramah;
g). Blanko surat tanda tamat diklat
(STTPP)/sertifikat;
7. Laporan pembukaan dan penutupan
8. Sambutan pembukaan dan penutupan
9. Perlengkapan pembukaan/penutupan
a). Pembawa acara
b). Pembaca doa
c). Mimbar
d). Palu/pemukul gong
e). Baki
 Formulir 2: Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang
Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Diklat Pimpemdagri III......... (level jabatan) pada ….(nama lembaga Diklat)
Angkatan……..Tahun ……. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
………………………………………………….…………………
(dengan gelar)
NIP : ……………………………………………………..……….…………
Instansi : …………………………………….……………….………….………
Jabatan : …………………………………………………………………………

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Diklat Pimpemdagri III......... (level jabatan). Apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal bulan

tahun..

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

…….diisi nama jelas…..

 Formulir 3:

TAHAP I

Kegiatan : Define a Problem ( Identifikasi masalah )

Hari/tanggal :

Indikator
Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan
Rata-rata
memetakan mengidentifikasi Menentukan Menyajikan Memetakan Jumlah Nilai
No Nama Peserta Nilai
permasalahan penyebab masalah Prioritas Masalah data pendukung stakeholder yang (20%)
organisasi organisasi Organisasi permasalahan akan diibatkan
(4%) (4%) (4%) (4%) (4%)
 Formulir 4
TAHAP II

Kegiatan : Penguatan Kerangka Teori dan Kebijakan

Hari/tanggal :

Indikator
Kemampuan Mengidentifikasi Kemampuan
Kemampuan Memahami Kesesuaian antara materi Mengidentifikasi Jumlah Nilai Rata-rata
No Nama Peserta
materi Pembelajaran Pembelajaran dengan Kemanfaatan pada (30%) Nilai
(10%) Permasalahan Organisasi Organisasi
(10%) (10%)
 Formulir 5
TAHAP III

Kegiatan : Comparative Study ( studi banding )

Hari/tanggal :

Indikator
Kemampuan
Kemampuan
Kemampuan Kemampuan mengadopsi dan
Memetakan Fokus Jumlah Nilai Rata-rata
No Nama Peserta Mengidentifikasi berkomunikasi mengadaptasi
Pembelajaran di (10%) Nilai
data yang relevan dengan Stakeholder keberhasilan/inovasi
locus
(3%) (3%) (3%)
(2%)
 Formulir 6
TAHAP IV

Kegiatan : Geladi Manajemen Pemerintahan/Geladi Olah Kepemimpinan

Hari/tanggal :

Indikator
Kemampuan Kemampuan Kemampuan
Kemampuan Kemampuan
berkoordinasi Merumuskan Mensimulasikan
No Nama Peserta Mengidentifikasi Menggerakkan Jumlah Nilai Rata-rata
dengan strategi Pemecahan Peran dalam
Permasalahan Kinerja Tim (20%) Nilai
Stakeholder masalah Sklenario Geladi
(4%) (5%)
(2%) (4%) (5%)
 Formulir 7
TAHAP IV

Kegiatan : Back Home Action Plan

Hari/tanggal :

Indikator
Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kejelasan Jumlah Nilai Rata-rata
No Nama Peserta
Mengidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi Tahapan (20%) Nilai
Tujuan Hasil manfaat bagi organisasi kegiatan
(5%) (5%) (5%) (5%)
 Formulir 8
REKAPITULASI NILAI AKHIR
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

PENGUATAN GLADI
KERANGKA MANAJEMEN
DEFINING A COMPARATIVE
KEBIJAKAN PEMERINTAHAN BHAP NILAI KUALIFIKASI
NO NAMA PESERTA PROBLEM STUDY PERINGKAT
DAN DAN OLAH (20%) AKHIR KELULUSAN
(20%) (10%)
KONSEPTUAL KEPEMIMPINAN
(30%) (20%)
 Formulir 9

Lampiran 32. Contoh Instrumen Evaluasi Penilaian Peserta Terhadap Tenaga

Pengajar/Widyaiswara/Narasumber

EVALUASI PENILAIAN PESERTA

TERHADAP TENAGA PENGAJAR/WIDYAISWARA/NARASUMBER
NAMA DIKLAT :
NAMA PENGAJAR/WIDYAISWARA :
MATA PELAJARAN :

HARI / TANGGAL :

1. Penguasaan Materi : PETUNJUK :

Tulislah Angka yang Saudara
berikan
Pada kolom yang tersedia
2. Ketepatan Waktu :
Contoh :
3. Sistematika Penyajian : 75
4. Penguasaan Metoda dan Alat : Keterangan:
Bantu
90 – 100 : Pujian
5. Gaya, Simpati dan Sikap : 85 – 89 : Sangat
terhadap Peserta 80 – 84 Memuaskan
75 – 79 : Memuaskan
6. Penggunaan Bahasa : 70 – 74 : Baik Sekali
64 – 69 : Baik
7. Pemberian Motivasi : 60 – 64 : Cukup
< 60 : Sedang
: Kurang
8. Kesempatan Tanya Jawab :
9. Kesesuaian Pokok Bahasan :
dengan Silabi
10. Kesesuaian Jawaban Pengajar :
terhadap Pertanyaan Peserta
JUMLAH TOTAL :
JUMLAH RATA-RATA :
Pendapat / saran terhadap Widyaiswara / Tenaga Pengajar :

Jakarta, November 2001

Peserta

.....................................
 Formulir 10

HUBUNGAN TUGAS-TUGAS DALAM PENGEMBANGAN KOMPETENSI

PEMERINTAHAN

PENILAIAN

No UNSUR PENILAIAN YA TDK

1. Apakah kegiatan diklat ini memberikan manfaat kepada

Ibu/Bapak dalam pelaksanaan pekerjaan sebagai
pejabat yang bertugas dalam pengembangan
pengembangan Kompetensi Pemerintahan
2. Apakah ada keterkaitan antara materi kegiatan diklat
secara keseluruhan dengan tugas-tugas Bapak/Ibu
saat ini.
3. Apakah contoh contoh kasus dalam kegiatan diklat ini
dapat diadaptasikan atau dikembangkan lebih lanjut
untuk di kota Ibu/Bapak.
4. Apakah manfaat dari kegiatan diklat ini (hasil diskusi
dan tanya jawab) dapat diadaptasikan dan ditindak-
lanjutkan dalam bentuk agenda pelaksanaan di daerah
Bapak/Ibu yang lebih kongkrit.
5. Apakah proses penyusunan rencana kerja tindak lanjut
dalam diklat pengelolaan air minum ini dapat
diterapkan dalam penyusunan rencana kerja
pembangunan daerah di daerah Bapak/Ibu.
 Formulir 11

Format Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpiinan Pemerintahan Dalam Negeri

Garuda
kuning
KEMENTERIAN DALAM NEGERI emas
dengan
REPUBLIK INDONESIA perisai
berwarna
yang telah
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN dicetak
Nomor : .............................................
Menteri Dalam Negeri berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014, Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017, Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 85 Tahun 2017 dan ketentuan pelaksanaannya, menyatakan bahwa :
Memuat
Nama : ............................................................... identitas
yang
NIP : ...............................................................
diberikan
Tempat/Tanggal lahir : .............................../.............................. STTPP
Pas Foto Pangkat/Gol. Ruang : ............................../...............................
4x6
Jabatan : ...............................................................
............................................................
Instansi : ............
Memuat
TELAH MENGIKUTI/LULUS *) alas an
............................................................ diberikan
STTPP
Kualifikasi : ............
Pada Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Pemerintahan Dalam Negeri yang diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kementerian Dalam Negeri/ Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Regional*)........ dari tanggal ......... sampai dengan ........
Tempat dan
yang meliputi........ jam pembelajaran tanggal
Tempat, Tanggal Bulan Tahun dikeluarkan
STTPP,
a.n.Menteri Dalam Negeri serta nama
Kepala Badan Pengembangan Sumberdaya Manusia, jabatan dan
nama
lengkap

Nama
 DAFTAR MATA DIKLAT

NOMOR MATA DIKLAT JAM PEMBELAJARAN

Materi sesuai
1. .............................................. .............................................. dengan
2. .............................................. .............................................. kegiatan yang
diselenggarakan
3. .............................................. ..............................................
4. .............................................. ..............................................
5. ..............................................Dst ..............................................
Jumlah ..............................................

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Kepala Pusat .......... ,

Nama
Pangkat
NIP