No.

Peserta
DOKUMEN NEGARA Paket
4

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Perawatan Setelah Klien Meninggal Dunia
dengan komunikasi interpersonal terhadap
keluarga

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Menjelaskan tanda-tanda kematian 
Menjelaskan perubahan fisik setelah kematian 
Menjelaskan langkah-langkah perawatan jenazah 
Mengidentifikasi keadaan jenazah berdasarkan keadaan

fisik jenazah
Menjelaskan konsep dasar komunikasi 
Mengidentifikasi bentuk-bentuk komunikasi dalam

keperawatan
Menjelaskan konsep dasar manusia 
Menjelaskan langkah-langkah melaksanakan komunikasi

interpersonal
Nilai Pengetahuan

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/12

 No. Peserta

Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/12

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1
Cek catatan klien dan catatan
barang berharga klien
1.2 Ucapan salam disampaikan
kepada keluarga
1.3 Identitas perawat disampaikan
1.4 Identitas klien dan keluarga
ditanyakan
1.5 Keluarga diberi penjelasan
tentang meninggalnya
klien/pasien dan tindakan yang
akan dilakukan
1.6 Keluarga diberi kesempatan
untuk melihat jenazah
1.7 Kebersihan dan kenyamanan
ruangan tempat jenazah
disemayamkan dijaga
1.8 Siapkan peralatan yang
diperlukan dan bawa ke ruangan
1.9 Dekatkan alat dan bahan yang
akan digunakan untuk perawatan
jenazah
Rerata capaian kompetensi
komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Jelaskan tujuan pelaksanaan
prosedur pada keluarga
2.2 Cuci tangan dan gunakan
handscoon
2.3 Semua alat-alat kesehatan dan
protesa dilepas
2.4 Klien/pasien dimandikan sesuai
SOP
2.5 Label/identitas klien/pasien
dipasang
2.6 Seluruh tubuh klien/pasien
ditutup sesuai SOP

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/12

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
2.7 Keluarga diberi kesempatan
untuk melihat jenazah dan
berdoa
2.8 Jenazah dikirim ke kamar
jenazah
2.9 Lepas handscoon dan cuci
tangan
2.10 Jelaskan kepada keluarga bahwa
perawatan jenazah sudah selesai
dilaksanakan
2.11 Berikan Kesempatan keluarga
untuk bertanya
2.12 Menyampaikan salam
perpisahan kepada keluarga
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Tindakan dicatat
3.2 Hal-hal penting yang
ditemukan pada jenazah dan
respon keluarga dicatat
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/12

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20% 50% 30%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Tidak = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik =
3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Belum Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Belum Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/12

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan
)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat
mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/12

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi
Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-7/12

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Perawatan Setelah Klien Meninggal Dunia
dengan komunikasi interpersonal terhadap
keluarga

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Melakukan pra Kriteria unjuk kerja:
interaksi  Ucapkan salam disampaikan.
 Identitas perawat disampaikan.
 Identitas klien dan keluarga
ditanyakan.
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
1.2 Menciptakan Kriteria unjuk kerja:
suasana/ lingkungan  Keluarga diberi penjelasan tentang
yang mendukung meninggalnya klien/pasien dan tindakan
keluarga untuk yang akan dilakukan.
menerima kenyataan  Keluarga diberi kesempatan untuk
meninggalnya melihat jenazah
klien/pasien  Kebersihan dan kenyamanan ruangan
tempat jenazah disemayamkan
dijaga
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-8/12

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
1.3 Melakukan persiapan Kriteria unjuk kerja:
alat dan identifikasi  Cek catatan klien dan catatan barang
catatan klien berharga klien
 Siapkan peralatan yang diperlukan dan
bawa ke ruangan
 Dekatkan alat dan bahan yang akan
digunakan untuk perawatan jenazah
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum
II Pelaksanaan
2.1 Melaksanakan Kriteria unjuk kerja:
Komunikasi  Jelaskan tujuan pelaksanaan prosedur
Interpersonal pada keluarga
 Jelaskan kepada keluarga bahwa
perawatan jenazah sudah selesai
dilaksanakan
 Berikan Kesempatan keluarga untuk
bertanya
 Menyampaikan salam perpisahan kepada
keluarga
menampilkan 4 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Belum
2.2 Melaksanakan Kriteria unjuk kerja:
perawatan jenazah  Cuci tangan dan pakai handscoon
 Semua alat-alat kesehatan dan protesa
dilepas.
 Klien/pasien dimandikan sesuai SOP
 Label/identitas klien/pasien dipasang
 Seluruh tubuh klien/pasien ditutup sesuai
SOP
 Keluarga diberi kesempatan untuk
melihat jenazah dan berdoa
 Jenazah dikirim ke kamar jenazah
 Lepas handscoon dan cuci tangan
menampilkan 8 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 5-7 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 2-4 kriteria unjuk kerja Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk kerja Belum

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/12

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Capaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
III Hasil
3.1 Melakukan Kriteria unjuk hasil:
pencatatan dan  Tindakan dicatat.
pelaporan  Hal-hal penting yang ditemukan pada
jenazah dan respon keluarga dicatat
menampilkan 2 kriteria unjuk hasil Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk hasil Baik
tidak menampilkan kriteria unjuk kerja Belum

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/12

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali
dan diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan
dilaksanakan sesuai kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kerapian Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi
sehubungan sesuai prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai
dengan SOP
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
Menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kedisiplinan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis
sesuai SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-11/12

 Komponen/Sub
No. Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan
keluarga dengan menggunakan 5 S
(salam, sapa, senyum, sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien /
pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Kurang

3014-P4-18/19 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-12/12