No : Tanggal :

Nama : Observer :
Stase : Tanda Tangan :

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN UP HECTING

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
YA TIDAK
A PENGETAHUAN AWAL (10%)
1 Pengetahuan tentang tujuan
2 Pengetahuan tentang indikasi/ sasaran
3 Pengetahuan tentang prinsip langkah dan indikator penilaian hasilnya
B TAHAP ORIENTASI (20%)
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menanyakan kesiapan klien
C TAHAP KERJA (60%)
Membuka balutan lama :
1 Mencuci tangan
2 Memakai sarung tangan bersih sebagai alat proteksi diri
3 Memasang alas dan perlak di samping luka
4 Meletakan bengkok di atas perlak
5 Membuka balutan yang menutupi luka
6 Mengkaji kondisi luka
Membersihkan luka :
7 Membuka sarung tangan bersih lalu buang ke bengkok
8 Membuka set instrument steril dengan benar
9 Menuangkan larutan NaCl ke dalam kom (terlebih dahulu buang sedikit ke dalam
bengkok)
10 Mengisi kasa steril secukupnya ke dalam kom
11 Memasang sarung tangan dengan benar
12 Mempersiapkan dan memeras kasa untuk membersihkan luka
13 Membersihkan luka dengan benar
14 Melepaskan jahitan satu persatu secara selang seling dengan cara menjepit simpul
dengan pinset sirugis dan tarik sedikit ke atas dan gunting benang tepat di bawah
simpul yang berdekatan dengan kulit atau pada sisi lain yang tidak ada simpul
15 Melakukan pembersihan luka kembali
16 Menutup seluruh area yang luka dengan kassa kering steril
17 Membuka sarung tangan dan membuangnya ke bengkok
18 Membereskan alat
19 Mencuci tangan
D TAHAP TERMINASI (10%)
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
4 Ketenangan selama tindakan
5 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
6 Tanggap terhadap reaksi pasien
7 Menjaga keamanan klien/ perawat
TOTAL
NILAI: OBSERVER

(.................................................)