Instrumen Ceklist Observasi

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk Asesor:

1.
2.
3.

NamaAsesi : TanggalAsesmen:
Nama Asesor : TempatAsesmen:
Benchmark/TolokUkur:

UNIT KOMPETENSI :Memasang Infus

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Ya Tidak
1 Mencuci tangan
2 Menyaampaikan sala
3 Memperkenalkan diri
4 Menyampaikan maksud dan tujuan
5 Melakukan Verifikasi identifikasi kepada pasien dengan melihat gelang identitas
6 Aturposisi pasien dengan nyaman
7 mendekatkan alat
8 Jelaskan kepada pasien tentang prosedur yang akan dilaksanakan
9 Mempersiapkan cairan dengan menyambung botol cairan dengan selang infus
dan gantungkan pada standar infus
10 Menentukan area yang akan ditusuk
11 Memasang pengalas
12 Memasang turniquet /pembendung ± 15 cm diatas vena yang akan ditusuk
13 Memakai sarung tangan
14 Melakukan desiknfeksi pada area yang akan ditusuk diameter ± 5-10 cm
15 Menusukkan IV kateter ke vena dengan jarum mengarah ke jantung
16 Memastikan jarum IV masuk ke vena
17 menyambungkan jarum I V ke selang infus
18 Melepaskan turniquet
19 Melakukan fiksasi ujung jarum IV ditempat insersi
20 menutup area insersi dengan kasa kering,kemudian plester
21 Mengatur tetesan infus sesuai program
22 Melepas sarung tangan
23 Memasang label infuset pelaksanaan tindakan: nama pelaksan , tanggal dan
jam
24 Membereskan alat
25 Mencuci tangan
26 Melakukan observasi respon pasien
27 Dokumentasi
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum
Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta .......................................................................

Tanggal ....................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal.....................................................................

6
7