ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

S DENGAN TRAUMA
DADA DI ICU RS BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Jl. Menoreh Utara XII no 7
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2021
No. Registrasi : 08.54.xx
DxMedis : Trauma Dada
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. l
Usia : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah
Alamat : Jl. Menoreh Utara XII no 7

B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran, terdengar suara snoring, nafas tidak
adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat inspirasi,
terdapat pernafasan paradoksal, sianosis, akral dingin. Hasil pengkajian tanda-tanda
vital RR 40 x/menit, SpO2 88%, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit, GCS E3V3M4,
terdapat jejas di clavicula, dada dan perut, terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5.
Pada perkusi terdengar hipersonor, auskultasi vesikuler menurun, dan terdengar bunyi
crackles. Pemeriksaan BGA Ph 7.00, P CO2 47.5 mmHg, PO2 70 mmHg, HCO3
32.00.
C. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS
P : saat bernafas
Q : intermiten
R : bagian dada
S:7
T : terus menerus

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
terdengar suara snoring
2. BREATHING
nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat
inspirasi, terdapat pernafasan paradoksal. Hasil pengkajian tanda-tanda vital RR
40 x/menit, auskultasi vesikuler menurun, dan terdengar bunyi crackles.

3. CIRCULATION
SpO2 88%, Nadi 90 x/menit, sianosis, akral dingin.
4. DISABILITY
TD 90/60 mmHg, GCS E3V3M4
5. EKSPOSURE/ ENVIRONMENT/ EVENT
terdapat jejas di clavicula, dada dan perut, terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan
5. Pada perkusi terdengar hipersonor.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pasien mengalami kecelakaan terjatuh dari sepeda motor dengan kondisi
dadanya terbentur pembatas jalan dan jatuh tersungkur. Hasil pengkajian
didapatkan data pasien mengatakan dadanya terasa nyeri hebat dan semakin nyeri
saat bernafas dan perutnya terasa ampeg. Beberapa saat kemudian pasien
mengalami penurunan tingkat kesadaran, terdengar suara snoring, nafas tidak
adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat inspirasi,
terdapat pernafasan paradoksal, sianosis, akral dingin. Hasil pengkajian tanda-
tanda vital RR 40 x/menit, SpO2 88%, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit, GCS
 E3V3M4, terdapat jejas di clavicula, dada dan perut, terdapat krepitasi dada pada
costa 2 dan 5. Pada perkusi terdengar hipersonor, auskultasi vesikuler menurun,
dan terdengar bunyi crackles. Pemeriksaan BGA Ph 7.00, P CO2 47.5 mmHg,
PO2 70 mmHg, HCO3 32.00. Pasien diberikan terapi O2 10 l/mnt dengan NRM.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
hipertensi, DM, Jantung dan asma.
4. Anamnesa singkat
a. Allergies
Keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-
obatan.
b. Medikasi
Keluarga Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
c. Past Illnes
Pasien mengeluh nyeri hebat saat bernafas
d. Last meal
Pasien terakhir makan siang di rumah dengan nasi sayur dan lauk.
e. Event of injury
Sesak nafas yang dirasakan pasien muncul saat bernafas.
f. Kaeadaan umum
Pasien lemas
g. Kesadaran
Composmentis, GCS : E3V3M4
h. Tanda-tanda vital
RR 40 x/menit, SpO2 88%, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit.

5. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan,
rambut lurus.
b. Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
c. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen.
 d. Hidung : Bersih, tidak ada luka, tidak ada polip, terpasang O2 NRM
10Lpm
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan
vena jugularis.
f. Thoraks
1) Paru
Inspeksi : terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, terdapat retraksi
dada saat bernafas dan bertambah pada saat inspirasi , ada jejas pada dada.
Palpasi : Traktil fremitus kanan sama dengan kiri seimbang
Perkusi : Terdengar suara hipersonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler menurun, terdengar bunyi crackles
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak.
Pa : ictus cordis teraba
Pe : terdapat bunyi pekak, tidak terdapat pembesaran jantung.
Au : bunyi jantung 1 – 2 reguler,
g. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, terdapat jejas
Aulkultasi : terdengar suara bising usus
Perkusi : terdapat bunyi tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Ekstremitas
-
i. Genetalia
Terpasang kateter urin (DC).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

No Nama tes Hasil Nilai rujukan

1 GDS 82 mg/dl < 180
4 Ureum 30,5 mg/dl 10-50
5 Creatinin 1 mg/dl 0,9-1,2
 6 HB 7,0 gr % 14-18
7 Lekosit 16.200 sel/mm3 4000-10.000
8 Trombosit 150.000 sel/mm3 150.000-400.000
9 Hematokrit 22,7 % 45-50
10 erytrosit 2,79 juta/mm3 4,5-6,5

G. TERAPI MEDIS
No Nama Obat/ Terapi Cara pemberian Indikasi
1 Inf RL astes IV Untuk sumber elektrolit dan cairan hidrasi

2 Inj ceftriaxone 1x2 gr IV Antibiotik

H. ANALISA DATA
Tanggal No Data Fokus Etiologi Problem

28 Maret 1 DS : - Ketidakseimbanga Gangguan

2021 n ventilasi-perfusi Pertukaran Gas
DO :

 Nafas tidak adekuat

 Terdapat retraksi dada
 Terdapat pernafasan paradoksal
 Auskultasi vesikuler menurun
 Terdengar bunyi crackles
 BGA ph 7.00, P CO2 47.5 mmhg,
PO2 70 mmhg, HCO3 32.00.
 Sianosis
 TD 90/60 mmHg
 Nadi 90 x/menit
 GCS E3V3M4
28 Maret 2 DS: - Hambatan upaya Pola nafas tidak
2021 DO: nafas efektif
 Pasien tampak lemah
 RR 40 x/menit
 SpO2 88%
  terpasang O2NRM 10Lpm

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas

3. INTERVERENSI
No Tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (NIC)
DP dan jam
1 28 Maret Setelah dilakukan tindakan keperawatan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
2021 selama 3x24 jam pertukaran gas
meningkat dg kriteria : 1. Observasi
- Tidak ada dyspnea  Monitor frekuensi, irama,
- Tidak ada sianosis kedalaman, dan upaya napas
- AGD membaik  Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik0
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD

TERAPI OKSIGEN (I.01026)

Observasi

 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika
perlu
 Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen

2 28 Maret Setelah dilakukan tindakan keperawatan PEMANTAUAN RESPIRASI

2021 selama 3x24 jam pola nafas efektif dg (I.01014)
kriteria :
- Tidak ada penggunaan otot bantu a. Pertahankan jalan nafas yang paten
 pernafasan b. Pertahankan posisi pasien

MENEJEMEN JALAN NAPAS (I.

01011)

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,

dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas

4. IMPLEMENTASI
No. Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
1 28-3-  Memonitor S:- yosi
2021 frekuensi, irama, O : Pasien tampak sesak nafas, tampak
15.00 kedalaman, dan upaya retraksi dada
15.00 napas S:-
 Memonitor pola O : RR 44 X/mnt
napas (seperti bradipnea, S :-
takipnea, hiperventilasi, O : Terdengar suara snoring
2 16.00 Kussmaul, )
17.00  Memonitor adanya S:-
sumbatan jalan napas
O : SpO2 88%

1 17.20 S:-
O : BGA ph 7.00, P CO2 47.5 mmhg,
 Memonitor saturasi
oksigen PO2 70 mmhg, HCO3 32.00.
S:
O : Pasien terpasang NRM 10Lpm
1 18.00
O:
S : Aliran oksigen terpasang dengan
 Memonitor nilai
baik,
AGD
S :-
1 18.20 O : RR 42x/mnt, SpO2 90%
 Memonitor kecepatan aliran
oksigen
19.00
1

 Memonitor posisi alat terapi

oksigen
19.30
1

 Memonitor efektifitas terapi

 oksigen

1 29-3-  Memonitor S:-

2021 frekuensi, irama, O : Pasien tampak sesak nafas, tampak
08.00 kedalaman, dan retraksi dada
1 08.20 upaya napas S:-
 Memonitor pola O : RR 40 X/mnt
napas (seperti S :-
bradipnea, O : Tidak terdengar suara snoring
2 08.30 takipnea,
hiperventilasi, S:-
Kussmaul, )
O : SpO2 91%
 Memonitor adanya
sumbatan jalan
1 09.00 S:-
napas
O : BGA ph 7.35, P CO2 47.5 mmhg,
PO2 70 mmhg, HCO3 32.00.
 Memonitor saturasi S:
oksigen O : Pasien terpasang NRM 10Lpm

O:
1 09.30 S : Aliran oksigen terpasang dengan
baik,

S :-
 Memonitor nilai
AGD O : RR 42x/mnt, SpO2 91%
1 10.00
S:-
O : Pasien tampak lemah, posisi pasien
semi fowlers
 Memonitor kecepatan aliran
1 10.30 oksigen

 Memonitor posisi alat terapi

oksigen
1 11.00

 Memonitor efektifitas terapi

2 11.30 oksigen

 Mempertahankan posisi
pasien
1 30-3-  Memonitor S:-
2021 frekuensi, irama, O : Pasien tampak sesak nafas, tampak
22.00 kedalaman, dan upaya retraksi dada
napas S:-
23.00  Memonitor pola O : RR 40 X/mnt
napas (seperti bradipnea, S :-
takipnea, hiperventilasi, O : Tidak terdengar suara snoring
Kussmaul, )
 Memonitor adanya S:-
sumbatan jalan napas
O : SpO2 91%

24.00 S:-
O : BGA ph 7.35, P CO2 47.5 mmhg,
 Memonitor saturasi
oksigen PO2 70 mmhg, HCO3 32.00.
S:
O : Pasien terpasang NRM 10Lpm
06.00
O:
S : Aliran oksigen terpasang dengan
 Memonitor nilai
baik,
AGD
S :-
O : RR 42x/mnt, SpO2 91%
 Memonitor kecepatan aliran S:-
oksigen O : Pasien tampak lemah, posisi pasien
semi fowlers

 Memonitor posisi alat terapi

oksigen

 Memonitor efektifitas terapi

oksigen
5. EVALUASI