Cara Pengisian

Unit : Diisi dengan unit layanan tempat petugas diamati

Tanggal : Diisi dengan tanggal saat pengamatan
Observer : Diisi dengan nama petugas yang mengamati
Jam mulai : Diisi dengan jam saat mulai pengamatan
Jam selesai : Diisi dengan jam saat selesai pengamatan
Profesi : Diisi dengan profesi petugas yang diamati (dokter, perawat, bidan, analis)
Nama : Diisi dengan inisial / tiga digit singkatan nama petugas yang diamati

Dalam satu kolom profesi untuk satu jenis profesi

Dalam satu kotak besar di bawah kolom profesi untuk satu orang petugas dalam satu prosedur
tindakan
Beri tanda centang (Ö) pada □ kecil kolom Momen bila petugas melakukan cuci tangan 6 langkah
pada momen yang tepat (sesuai 5 momen)
Beri tanda silang (X) pada □ kecil kolom Momen bila petugas tidak melakukan cuci tangan 6
langkah pada momen yang seharusnya cuci tangan atau cuci tangan tidak 6 langkah

Beri tanda centang (Ö) pada □ kecil kolom Tindk sesuai dengan metode yang dilakukan petugas

Beri tanda centang (Ö) pada □ kecil kolom Gloves sesuai dengan kondisi sarung tangan petugas

RUANG PENGAMATAN : RUANG GAWAT DARURAT DAN RUANG PERSALINAN

 REKAP KEPATUHAN CUCI TANGAN

BULAN :

JUMLAH
JUMLAH PERSENTASE
NO UNIT PROFESI INISIAL PETUGAS PROSEDUR PROSEDUR KEPATUHAN
YANG
YANG SESUAI (5/4)x100%
DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40

Jumlah petugas yang diamati =

jumlah petugas yang kepatuhannya 100% =
CARA PENGISIAN

1 NO : Diisi dengan nomer urut

2 UNIT
3 PROFESI
4 INISIAL PETUGAS
5 JUMLAH PROSEDUR YANG DIAMATI
6 JUMLAH PROSEDUR YANG SESUAI
7 PERSENTASE KEPATUHAN
: Diisi dengan unit layanan tempat petugas
diamati
: Diisi dengan profesi petugas yang diamati
: Diisi dengan tiga digit huruf singkatan
nama petugas
: Diisi dengan total prosedur yang diamati
pada petugas tersebut
: Diisi dengan total prosedur yang sesuai
(cuci tangan 6 langkah 5 momen) pada
petugas yang sama
: Diisi dengan hasil no.6 dibagi no.5 dikali
100%

Kemudian dihitung jumlah semua petugas yang diamati

Dihitung jumlah petugas dengan nilai kepatuhan 100%