FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN

PEMBERIAN LATIHAN RENTANG GERAK

PENILAIAN
NO KOMPONEN PENILAIAN
(√/-/X)
1 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal
lahir dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah – langkah prosedur
3 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4 Jaga privasi dengan memasang tirai atau menutup pintu kamar pasien
5 Atur tinggi tempat tidur yang sesuai dan nyaman
6 Berdiri di sisi tempat tidur di posisi ekstremitas pasien yang akan dilatih
7 Lakukan latihan dengan:
a. Melakukan gerakan perlahan dan lembut
b. Menyokong dengan memegang area proksimal dan distal sendi
c. Mengulangi setiap gerakan 5-10 kali setiap sendi
d. Menghentikan gerakan jika kesakitan atau ada tahanan
8 Latihan pada leher:
a. Fleksi-ekstensi
b. Fleksi-lateral
c. Rotasi lateral
9 Latihan pada bahu:
a. Elevasi-depresi
b. Fleksi-ekstensi
c. Abduksi-adduksi
d. Sirkumduksi bahu
10 Latihan pada siku:
a. Fleksi-ekstensi
b. Supinasi-pronasi
11 Latihan pada pergelangan tangan:
a. Fleksi-ekstensi-hiperekstensi
b. Fleksi radial-fleksi ulnar
c. Sirkumduksi
12 Latihan pada jari tangan:
a. Fleksi-ekstensi
b. Abduksi-adduksi
13 Latihan pada pelviks dan lutut:
a. Fleksi-ekstensi
b. Abduksi-adduksi
c. Rotasi internal-rotasi eksternal
14 Latihan pada pergelangan kaki:
a. Dorso fleksi-plantar fleksi
b. Eversi-inversi
 c. Sirkumduksi
15 Latihan pada jari-jari kaki:
a. Fleksi-ekstensi
b. Abduksi-adduksi
16 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17 Dokumentasikan prosedur yang dilakukan dan respons pasien
Ket: (√): Melakukan (-): Tidak melakukan (x) : Melakukan tapi salah

Merauke, 2023
Instruktur

( )
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN
DUKUNGAN AMBULASI

PENILAIAN
NO KOMPONEN PENILAIAN
(√/-/X)
1 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan, jika perlu
6 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
7 Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan ambulasi
8 Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
9 Rendahkan posisi tempat tidur
10 Atur posisi fowler
11 Fasilitasi posisi kaki menggantung di samping tempat tidur (jika di kursi,
posisikan pasien duduk tegak dengan kaki rata di lantai)
12 Fasilitasi pasien untuk berdiri di samping tempat tidur
13 Anjurkan melapor jika pasien merasa pusing (jika pusing, dudukkan Kembali
pasien di tempat tidur)
14 Pastikan lantai bersih dan kering
15 Fasilitasi berpindah dengan menggunakan tongkat atau kruk
16 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
17 Dorong melakukan ambulasi yang lebih jauh sesuai toleransi
18 Libatkan keluarga dalam membantu pasien melakukan ambulasi
19 Lepaskan sarung tangan (jika menggunakan)
20 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
21 Dokumentasikan prosedur yang dilakukan, jenis gaya berjalan yang
digunakan, alat bantu, jumlah bantuan yang diperlukan, jarak berjalan dan
toleransi aktivitas
Ket: (√): Melakukan (-): Tidak melakukan (x) : Melakukan tapi salah

Merauke, 2023
Instruktur

( )
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN
IRIGASI MATA

PENILAIAN
NO KOMPONEN PENILAIAN
(√/-/X)
1 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan yang diperlukan
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Posisikan berbaring dengan kepala miring ke arah mata yang akan
diirigasi
6 Tempatkan pengalas di bawah wajah
7 Pasang sarung tangan
8 Bersihkan garis kelopak dan bola mata secara perlahan dengan bola
kapas dari bagian dalam ke luar kantus
9 Isi spuit irigasi atau penetes mata
10 Pegang spuit irigasi atau penetes mata sekitar 2,5 cm di atas kantus
dalam
11 Minta pasien melihat ke arah atas
12 Irigasi secara perlahan dengan mengarahkan cairan ke dalam kantung
konjungtiva bawah ke arah kantus luar
13 Lanjutkan irigasi sampai mata telah bersih
14 Keringkan kelopak mata dan area wajah dengan bola kapas
15 Rapihkan pasien dan alat-alat yang digunakan
16 Lepaskan sarung tangan
17 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
28 Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien.
Ket: (√): Melakukan (-): Tidak melakukan (x) : Melakukan tapi salah

Merauke, 2023
Instruktur

( )