DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 17.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV L.B. MOERDANI
Jln. Poros L.B. Moerdani Tanah Miring telp. 0851 5993 9494
e-mail : rstk4merauke@gmail.com

FORMULIR SKRINING PASIEN

NO.RM :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL :
JAM :

PENILAIAN AWAL
1. Primary Survey
A B C D E Keterangan
A. Airway
B. Breating
C. Circulation
D. Disability
E. exposure
Beri tanda Ceklis Bila Clear
Beri tanda silang Bila Tidak Clear
2. Secondary Survey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki uraikan
dengan lengkap dan jelas apa yang ditemukan termasuk TTV, dan riwayat penyakit,
pengobatan sebelumnya.

KLARIFIKASI PASIEN
Bedah Non Bedah IGD Poliklinik

TRIASE
Merah Kuning Hijau Hitam

Pilih salah satu dengan memberi tanda ciklist

Petugas
1. Dokter :
2. Perawat :