Rumah Sakit TK. IV L.B.

Moerdani Merauke

TRANSFER PASIEN ANTAR

RUANG
Nama Pasien : No. RM : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L / P

Tgl. Masuk : Tgl. Pindah : Asal Ruang Rawat / Poliklinik: Ruang Rawat Selanjutnya :

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder : Alasan Pindah Ruangan :

1. ………………………..........
2. …………………………......
3. ………………………..........
4. ………………………..........
5. ………………………..........
6. …..………………………....
7. ..………………………........
8. ……..…………………........
9. ………..………………...
10. ………………………...
11. ……..……………….....
12. …………………….......
13. ……..……………….....
14. …………………..........
15. ..……..………………...
16. ..……..………………...
1. Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan
2. Fasilitas : kurang memadai/butuh lebih baik
3. Tenaga : membutuhkan yang lebih ahli / jumlah kurang
4. Lain-lain : …………………………………………......
…………………………………………………(sebutkan)
Metode Pemindahan Pasien :
 Kursi Roda  Brankar
 Tempat tidur

Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui  Ya Peralatan yang menyertaisaatpindah :

Mengenai alas an pemindahan *)  Tidak  O2 Portable, kebutuhan..............x/menit
 Suction  Ventilator
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut :  NGT  Kateter Urine
Nama : ……………………………………………………  Infus  Syringe pump
Hubungan : ……………………………………………………
Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum : .....………………… Kesadaran : ………………
Pindah : Tekanan Darah.....................mmHg Nadi......................x/mnt Suhu...............oC
Pernapasan...........................x/mnt
Informasi Medis
Pendamping saat Pasien Pindah :
 Disabilitas  Kontraktur Nama Petugas :…………………………………………………
 Amputasi  Ulkus Dekubitus Pemeriksaan Fisis :
 Paralisis Status Generalis (temuan yang signifikan)
……………………………………………………………….........
Gangguan ……………………………………………………………….........
 Mental  Bicar ……………………………………………………………….........
a
 Pendengaran  Penglihatan ……………………………………………………………….........
 Sensasi ……………………………………………………………….........

Inkontinensia Status Lokalis (temuan yang signifikan)

 Urine  Saliv ……………………………………………………………….........
a
1/2
 Nama Pasien : No RM : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L / P

Potensial untuk dilakukan rehabilitasi : ……………………………………………………………….........

 Baik  Sedang ……………………………………………………………….........
 Buruk ………………………………………………………………........

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sudah dilakukan

Butuh Tidak dapat (EKG, Lab, dll)
Status Kemandirian Mandiri Bantuan melakukan ………………………………………………………………………
Aktivitas Di Berguling ………………………………………………………………………
tempat tidur Duduk ………………………………………………………………………
Wajah, ……………………………………………………………..…………
Rambut, ……………………………
Tangan Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan :
Batang ………………………………………………………………………
Tubuh& ………………………………………………………………………
Higiene perineum ……………………………………………………...…………………
Pribadi Ekstremitas ………………………………………………………………………
Bawah ……………………………
Traktus Diet :
Digestivus
………………………………………………………………………
Traktur
……………………………………………………………...…………
Urinarius
………………………………………………………………………
Ekstremitas
Atas ………………………………………………………………………
Batang Tubuh ……………………………Rencana Perawatan Selanjutnya :
Ber -pakaian ……...…………………………………………………………………
Ekstremitas ………………………………………………………………………
Atas …………………………………………………...……………………
………………………………………………………………………
Makan
………………………………………………………………………
Jalan Kaki ………………………...………………………………………………
Per -gerakan
Kursi Roda ………

Terapi Pindah :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Merauke, ……………………………
Dokter/Perawat Yang Mengirim Jam : Dokter/Perawat Yang Menerima Jam : ,

2/2