DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 17.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV L.B. MOERDANI
Jln. Poros L.B. Moerdani Tanah Miring telp. 0851 5993 9494
Email: rstk4merauke@gmail.com

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN

Nama L/P Tanggal Lahir: No RM:
Kriteria: Ya
1. Pasien memiliki diagnosis penyerta seperti diabetes melitus, hipertensi, tuberkulosis paru
dalam pengobatan, post tindakan operasi besar, dan lain-lain.
2. Pasien yang memiliki diagnosis kegagalan fungsi organ seperti gagal ginjal kronik, heart
failure, cirrhosis, dan lain-lain.
3. Pasien yang mendapat ≥ 3 asuhan seperti gizi, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis,
kemoterapi, EKG, dan tindakan operasi.
4. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistance.
Riwayat alergi obat

Tanggal Diagnosis Tindakan Data klinis penting termasuk Obat-obatan Nama dan TTD
berkunjung riwayat rawat inap atau Petugas
prosedur bedah sejak kesehatan
kunjngan terakhir (Dokter,
dietisian,
terapis)
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 17.04.03
RUMAH SAKIT TK. IV L.B. MOERDANI
Jln. Poros L.B. Moerdani Tanah Miring telp. 0851 5993 9494
Email: rstk4merauke@gmail.com
Tanggal Diagnosis Tindakan Data klinis penting termasuk Obat-obatan Nama dan TTD
berkunjung riwayat rawat inap atau Petugas
prosedur bedah sejak kesehatan
kunjngan terakhir (Dokter,
dietisian,
terapis)