RUMAH SAKIT TK. IV 17.07.

01 MERAUKE
AKP

Nomor : A /39/II/2023 Merauke, 2 Februari 2023

Perihal : Undangan Evaluasi Rujukan Pasien

Kepada
Yth. Seluruh Personil
Di
Tempat

1. Dasar Kalender Kerja Akreditasi Rumah Sakit Tk. IV 17.07.01 Merauke Denkesyah
17.04.03 Merauke.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas mohon kiranya Bapak/Ibu untuk bisa hadir pada :

a. Hari/Tanggal : Jumat / 3 Februari 2023

b. Waktu : Jam 10.00 WIT s.d selesai
c. Tempat : Ruang Lobby RS L.B. Moerdani
d. Materi : Evaluasi Rujukan Pasien

3. Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Merauke, 2 Februari 2023

Ka Pokja

Fauzi E.M, Amd.Ft

Lettu Ckm NRP 21990010960978
RUMAH SAKIT TK. IV 17.07.01 MERAUKE
AKP

DAFTAR HADIR

Hari, tanggal : ..............................................

Waktu : ..............................................
Tempat : ..............................................

No. NAMA UNIT TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
No. NAMA UNIT TANDA TANGAN
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
46. 46.
47. 47.
48. 48.
49. 49.
50. 50.
51. 51.
52. 52.
53. 53.
54. 54.
55. 55.
56. 56.
57. 57.
RUMAH SAKIT TK. IV 17.07.01 MERAUKE
AKP

NOTULEN RAPAT
Topik Bahasan : Evaluasi Rujukan Pasien
Tempat : Ruang Loby
Tanggal : 3 Februari 2023
Pimpinan Rapat : Pokja AKP
Peserta Rapat : 20 Orang

Hasil Rapat
A. Pembahasan
1. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kasus pasien bahwa
pasien perlu / dapat ditangani di tempat lain.
2. Pasien dan keluarga pasien setuju untuk dilakukan rujukan ke Rumah Sakit lain.
3. DPJP / Dokter Jaga / Perawat menghubungi Rumah Sakit rujukan yang memiliki fasilitas
sesuai kebutuhan pasien.
4. Setelah didapatkan Rumah Sakit yang bersedia menerima rujukan, dicatat nama
penerima tanggal & jam.
5. Pasien dan keluarga diberitahu bahwa sudah ada Rumah Sakit yang akan menerima
rujukan.
6. Dokter melengkapi formulir merujuk pasien dan menyiapkan berkas penunjang yang akan
diperlukan di Rumah Sakit rujukan.
7. Formulir rujukan dibuat rangkap 2. Asli untuk diserahkan ke Rumah Sakit rujukan,
salinannya disimpan dalam rekam medis pasien
8. Keluarga pasien menyelesaikan biaya administrasi (jika pasien swasta).
9. Perawat menghubungi tim ambulance.
10. Pasien diantar oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien atau perawat yang
memiliki sertifikasi sesuai kasus pasien.
11. Selama perjalanan kondisi pasien diobservasi dan dicatat pada lembar observasi.
12. Perawat melakukan serah terima pasien setelah tiba di rumah sakit rujukan.

B. Kesimpulan
Semua Personil harus memahami Proses Rujukan yang berlaku di Rumah Sakit Tk.IV L.B
Moerdani Merauke.

Merauke, 3 Februari 2023

Sekretaris Mengetahui

Ahmad Hanafi Fauzi E.M, Amd.Ft

Serda NRP 21200078240501 Lettu Ckm NRP 21990010960978
DOKUMENTASI