DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 17.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV L.B. MOERDANI
Jln. Poros L.B. Moerdani Tanah Miring telp. 0851 5993 9494
e-mail : rstk4merauke@gmail.com

FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT

INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur / TTL : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien

: Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur / TTL : ………………………………………………………………………………………

No. RM : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………………………..

Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Merauke, .................................

Petugas Saya yang menyatakan,

( ) ( )

Ket:
*) coret yang tidak perlu