SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………….

2. NIP : …………………………………

3. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………….

4. Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ………………………………….

2. NIP : …………………………………..

3. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………….

4. Surat Keputusan Pengangkatan :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Karawang

b. Nomor : ……………………………

c. Tanggal : ……………………………

d. Tanggal mulai berlakunya

pengangkatan : ……………………………

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tunggal : …………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

BATU TABA, ………………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………………..
NIP. …………………………

TEMBUSAN disampaikan kepada :