INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan:
Nama Supervisor : Hari/Tanggal:

N Aspek yang Dinilai Dilakukan

o Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12 Memperhatikan prinsip tindakan universal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit
yang menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Sumber: Lumbantoruan, L. (2005)
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%

Aspek positif:..................................................
Ners Stikes Panakkukang Makassar 2016
Aspek negatif:.................................................

Kesimpulan: ....................................................

Tanggapan dari yang disupervisi:....................

Pengarahan langsung: .....................................

Saran dan tindak lanjut:...................................

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Atasan langsung yang mensupervisi

Nama Jelas

Ners Stikes Panakkukang Makassar 2016

 INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan:
Nama Supervisor : Hari/Tanggal:

N Aspek yang Dinilai Dilakukan

o Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
B Diagnosa Keperawatan
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4 Merumuskan masalah keperawatan aktual
C Perencanaan Tindakan
5 Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
6 Disusun menurut urutan prioritas
7 Mempunyai rumusan tujuan
8 Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
9 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
D Tindakan Keperawatan
10 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
11 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
12 Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
13 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
14 Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
15 Hasil evaluasi dicatat
F Catatan Askep
16 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada
format yang baku
17 Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
18 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
TOTAL SKOR
Sumber: Lumbantoruan, L. (2005)
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah total skor/18 x 100%

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas

Ners Stikes Panakkukang Makassar 2016