Nama Lengkap : No.

RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

Beri tanda () pada kolom yang sesuai:

Sumber informasi: Pasien Orang lain, Nama: ............................................ Hubungan dengan pasien: .............................................
Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul ................. Cara masuk: Berjalan Kursi roda Brankar
Asal pasien: Poliklinik IGD RR ICU/HCU
Hasil pemeriksaan yang dibawa: Lab ........................................... Radiologi ......................................... Lain-lain .......................
Obat-obatan dari rumah:
No Nama Obat Dosis Waktu Jumlah

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: .......................................................... Hubungan dengan pasien: ..............................................
Alamat: .................................................................................................................................... Telp/Hp......................................................
I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: ..........................................................................................................................................................................................

1. Riwayat kesehatansekarang: .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Diagnosis Masuk : ...............................................................................................................................................................................
2. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai yang sesuai):
Gangguan jantung Gangguan tiroid
Hipertensi Penyakit Autoimun .......................................
Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi)
Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E
Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu
Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah
Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih
Kejang demam Dialisis
Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual
Diabetes Lain-lain ......................................................................................
Dirawat di rumah sakit terakhir kali ............................................................................. Selama .......................... hari,
dengan diagnosis penyakit ...................................................................................................................................................................
3. Riwayat Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur
4. Kebiasaan: Rokok Obat-obatan Alkohol Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan
5. Riwayat alergi: Tidak Ya, ...........................................................................................................................................................
Transfusi darah: Tidak Ya, waktu terakhir ...................................... Jenis ................... Sejumlah ....................... kantong
Reaksi yang timbul: Tidak ada Ada, .............................................................................................................................

Nursing Assessment Form

Page 1 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

II. TINGKAT KESADARAN

1. Glasgow Coma Scale: ............................. E ................. M ................. V .................

2. Kesadaran: Compos mentis Somnolen Sopor Koma ..........................................................
3. Status Mental Terjaga Orientasi Mengantuk Non-responsif Disorientasi Tersedasi
Tertidur Gelisah Berespon pada perintah Hanya berespon pada nyeri
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital: TD: ................... mmHg P: .............. x/mnt N: ..................... x/mnt S: ..................... oC
Kualitas nadi: 0 1+ 2+ 3+ 4+ teratur tidak teratur
Posisi saat diukur:.................................................................. Tinggi Badan ................ cm

2. Rambut dan kepala: bersih kotor ada benjolan mudah tercabut Lain-lain ......................................................
luka, kondisi luka .................................................................. lingkar kepala ................................... cm
3. Mata: tdk ada keluhan sekret lensa kontak kacamata sklera ikhterik cekung, Kanan - Kiri
konjungtiva pucat konjungtiva pink foto-fobia diplopia rabun dekat rabun jauh
pupil isokhor pupil anisokhor pupil reaktif pupil non-reaktif ukuran pupil ............. /...............mm
glaukoma katarak riwayat keduanya kerusakan penglihatan .........................................................
4. Hidung: tidak ada masalah epistaksis asimetris lain-lain ........................................................
5. Telinga: bersih kotor tinitus sekret, warna .................................... Bau .............................................................
pendengaran normal, tanpa alat bantu dengan alat bantu berdengung kehilangan pendengaran
6. Mulut: bersih kotor berbau stomatitis sakit menelan luka ............................................................
Labio: mukosa lembab mukosa kering stomatitis
Lidah: bersih kotor hiperemik luka
Gigi: bersih kotor karies gigi palsu sakit gigi gusi berdarah .....................
Faring: pembengkakan tonsil hiperemik
7. Leher: tidak ada kelainan kaku kuduk distensi vena jugularis stoma ada benjolan
pembesaran kelenjar tiroid pembesaran kelenjar limfe sulit menelan
8. Dada: tidak ada keluhan nyeri dada berdebar-debar defisiensi trakea
Batuk hemoptisis sputum, warna ........................................................ encer kental
Bentuk Dada : AP/Lat = 1:2 Barrel Chest Funnel Chest Pigeon Chest
Ekspansi Dada : Simetris Tdk simetris Kedalaman .................... Fremitus ................................................
Retraksi Dada : Ya Tidak
Payudara : tidak ada kelainan ada benjolan puting tenggelam ...................................................
Pola Napas: Cheynestokes kusmaul Apneu Normopneu otot asesoris cuping hidung
Bunyi Napas : Vesikuler Bronkovesikuler Ronchi/Rales wheezing Stridor
Jantung : ictus cordis, lokasi ....................................................................
Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler ireguler murmur gallop
9. Abdomen: Datar Ascites Cekung Cembung Lingkar perut: .............. cm
Defans muscular Soepel Distensi abdomen Hepatomegali
massa nyeri tekan sonor/hipersonor timpani
Lain-lain ................................................................................................................................................................
Turgor: baik buruk
Bising usus: normal tidak ada hiperaktif minimal Frek ...........x/mnt
Stoma: tidak ada Ada, jenis ................................ Kondisi: .................................................................................
Vesika urinari teraba tidak teraba
10. Genitalia: kotor bersih
Pengeluaran cairan: tidak ada ada, jumlah ........................................ cc

Nursing Assessment Form

Page 2 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

Uretra: hipospadia sekret lain-lain ......................................................................................................................

Alat bantu berkemih: tidak ada Inserted/Kondom kateter, hari ke ......................
Anus: haemoroid lesi perdarahan prolaps iritasi lain-lain ......................................
11. Ekstremitas: gerak bebas gerakan terbatas, karena....................................................... ..................................................
Parestesia Paralisis hemiparese Paraparese nyeri otot Kaku otot Lemah otot
Nyeri sendi Inkoordinasi Kelelahan Amputasi Deformitas Kebas
Tremor, pada ................................... . Spider neavi tidak ada kelainan lain-lain ...............................................
Bentuk: simetris asimetrisWarna ................................ Tanda Hoffmans ....................................................
Punggung kuku: normal cekung cembung clubbing warna ..........................................
Persendian: t.a.k kontraktur pembengkakan
Kulit: pink pucat sianosis ikhterik elastis/tdk elastis* kemerahan/Ruam laserasi
Ekimosis Jaringan parut
Melepuh Luka bakar ....... %, derajat ............. Lesi, kondisi ...............................
Sirkulasi: hangat dingin berkeringat CRT .....dtk Edema, grade .............................
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
12. Punggung: bentuk tulang belakang: lurus lordosis kifosis skoliosis
Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................
Warna: normal kemerahan pucat nyeri punggung
IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI

1. a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Ya = 25 Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Diagnosis sekunder Tidak = 0
Kadang
Ya = 15 Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
bingung
Alat bantu berjalan
Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
porsi porsi
Tongkat/walker 15
Perabot/Furniture 30 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0
Ya = 20 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Gaya berjalan Fekal
Normal/Bedrest /Immobile 0 Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Lemah 10 Umum
Terganggu 20 TOTAL
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh

2. Pengkajian Nyeri Nyeri Tidak nyeri

Provokes/Pemicu ................................................................................... Pattern/Pola: Menetap Intermitten Situasional
Quality .................................................................................... Regio ..............................................................................................
Scale ......................................... Skala 0-10 Skala Wajah Time .............................................................................................
Ekspresi wajah: ...................................................................................... Menjaga area yg sakit ........................................................
Nyeri memengaruhi: tidur aktivitas fisik nafsu makan konsentrasi emosi
Cara mengatasi nyeri: .........................................................................................................................................................................

Nursing Assessment Form

Page 3 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

3. Pengkajian Luka Tidak ada luka saat ini

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

4. Neurosensori
Rasa ingin pingsan: Ya Tidak Sakit kepala: Tidak Ya , lokasi ..................... frekuensi .......................
Berdengung: Ya Tidak Stroke/Cedera otak: Ya Tidak Kejang: Tidak Ya, frekuensi ..................................
Orientasi waktu .................................. Tempat .................................. Orang ..................................
Riwayat demam Tidak Ya , terakhir ............................................................................. Menggigil: Ya Tidak
Facial drop Ya Tidak Refleks patella ka/ki : ................................ Refleks tendon dalambisep/trisep: .........................
Kernig sign Ya Tidak Babinski Ya Tidak Chaddock: Ya Tidak Brudinsky: Ya Tidak
Genggaman tangan: ............................................ Pemeriksaan Nervus Karnial:
Nervus I: ................................................................ Nervus II:................................................. Nervus III, IV, VI:...................................
Nervus V: .............................................................. Nervus VII: ............................................. Nervus VIII: ..........................................
Nervus IX: ............................................................ Nervus X: ............................................... Nervus XI: ............................................
Nervus XII: ................................................................
V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

1. Istirahat dan Tidur

tidak ada kelainan sulit tidur gelisah tidak memuaskan saat bangun sering terbangun malam hari
Lama tidur: Siang ......... jam Malam ........ jam dibantu obat tanpa obat Insomnia: Ya Tidak
Hal-hal yang membantu cepat tidur:
minum susu/teh hangat membaca mematikan lampu mendengarkan musik
mandi/cuci muka/kaki lain-lain ................................................................................................................
Hal lain...................................................................................................................................................................................................
2. Makan dan MinumKeluhan: mual muntah anoreksia t.a.k lain-lain ........................................
Makan .................. x/hr Jenis: ................................................ Pantangan ......................................................................
Porsi yang dihabiskan .............................................................. Alergi .............................................................................................
Diet khusus: tidak Ya, jenis ......................................... Jumlah kalori ................... BB terakhir.......... kg Sekarang .........kg
Diet per ..... oral selang/tube, jumlah ............cc / hari akses IV
Minum .................. cc/hr Jenis .................................................................
Akses intravena Ya Tidak
Perifer, IV-cath no. .......... G Central line: CVC/PICC* Ukuran .............................
Lokasi Terapi cairan ........................ ........... tetes/menit makro/mikro*
3. Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: ........ x/hr keras lunak encer tdk berbentuk
Warna ........................................ berlendir darah segar tanpa lendir & darah
Terakhir BAB ............... hari yang lalu Diare Konstipasi Riw.Melena Obat laksatif ...............................

Nursing Assessment Form

Page 4 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

Frekuensi BAK: ....... x/hr biasa rasa terbakar disuria inkontinensia urgensi
keseringan nokturia putus-putus retensi tidak puas frek. berubah
Gangguan di atas dialami sejak ........... hari yang lalu Diuretik ......................................... Warna urin....... Jumlah .............
Riwayat penyakit ginjal/saluran kencing: Ya Tidak
4. Kebersihan Diri
Mandi ............ x/hari Sikat gigi ........... x/hari Keramas ..................... x/minggu
5. Olahraga: tidak jarang rutin, .................... x/minggu/bulan
6. Aktivitas secara umum: respon terhadap aktivitas: berdebar-debar nyeri dada sesak
Aktivitas yang perlu dibantu: ...........................................................................................................................................................
7. Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)

KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi
VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon Emosi
takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS gelisah menangis
senang rendah diri sedih
marah / tegang mudah tersinggung cemas
tidak mampu menahan diri / hiperaktif acuh tak acuh tenang
2. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di: rumah sendiri apartemen kos kontrakan asrama/barak lain-lain
Tinggal bersama: suami/istri orang tua anak saudara keluarga lain-lain .......................
Pekerjaan: ................................................................ Situasi kerja: memuaskan tertekan/stresful membosankan
Status pernikahan ................................... Lama pernikahan ...................... thn/bln
Peran dlm struktur keluarga .......................................... Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................
Kehidupan sosial: t.a.k menarik diri isolasi sosial Fobia/ketakutan ............................................................
Agama: ......................................... Menjalankan ibadah Ya Tidak Kadang-kadang Butuh bantuan pemuka agama
Keyakinan terhadap penyembuhan ....................................................................................................................................................

Nursing Assessment Form

Page 5 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

3. Komunikasi
a. Verbal: normal afasia gagap parau pelo
b. Non verbal: gambar isyarat tulisan
c. Alat bantu komunikasi ................................................................. Perubahan bicara secara umum .........................................
4. Seksual
Aktif melakukan hubungan seksual: Ya Tidak Respon thdp hubungan: Memuaskan Menakutkan Lain .................
Penggunaan kondom: Ya Tidak Masalah dlm hubungan: ..............................................................................
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat .........................................................................................................................................
VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir: SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak berpendidikan
Bahasa utama: bahasa Indonesia bahasa daerah ............................................ Bahasa asing.........................
2. Tingkat Pengetahuan tentang:
Penyakit yang diderita Ya Tidak
Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan Ya Tidak
Perencanaan Diet dan menu Ya Tidak
Perubahan aktivitas sehari-hari Ya Tidak
Perawatan setelah di rumah Ya Tidak
3. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan
Penyakit saat ini Aktivitas/Latihan/Teknik Rehabilitasi
Rencana perawatan Kebersihan Diri/Grooming
Obat/medikasi Perubahan Posisi
Diet/Nutrisi Kontrol Lanjutan
Management/Kontrol Nyeri (disertai brosur) Sumber Komunitas
Alat-alat medis/bantu Lain-lain ................................................................................................
VIIIa. PENGKAJIAN PEDIATRIK VIIIb. PENGKAJIAN REMAJA
1. Riwayat Prenatal 1. Riwayat Paparan Pengakit
Lama kehamilan : .............. bln/mggu Chicken pox Measles Gondong/Mumps
Komplikasi: Tidak Ya, tipe: PEB/DM/HT/........................ Imunisasi terbaru:
Masalah maternal: Tidak Ya, ..................................................... Oral Poliovirus (OP)
2. Riwayat Natal: Spontan / SC / VE / Lain-lain ................................... Measles, Mumps, Rubella (MMR)
Penyulit persalinan: ........................................................................... Difteri, Pertusisi, Tetanus (DPT)
3. Riwayat Antenatal: HiB
Prematur / Matur / Post matur Pasca NICU/PICU ........ hr 2. Riwayat Sosial
4. Riwayat Imunisasi: Kelas ................
BCG Polio I Polio II Polio III Sibling ...................... Anak ke....... dari ......... bersaudara
DPT I DPT II DPT III Campak Kebiasaan tidur: ...................................................................
Hep. A I Hep. A II Hep. B I Hep. B II Jauh dari rumah sejak .........................................................
Hep. B III Hep. B IV Hep. B V Typhim Lampu saat tidur: Ya Tidak
HiB I HiB II HiB III HiB IV 3. Perkembangan dan Kebiasaan Harian (cek bila sesuai)
Booster I Booster II Booster III ..................... Merangkak Memanjat Duduk
MMR Varilix ................................................ Berjalan Toilet trained Mengompol
5. Pertumbuhan dan Perkembangan Berdiri Berbicara
Ling. Kepala skrg: .......... cm ASI sampai umur .......... hr/bln/thn 4. Diet
BB lahir : ........... gr Susu formula sjk ........... hr/bln/thn ASI Susu botol Minuman formula
PB : .......... cm Makanan tmbhn ............ bln/thn Makanan saring Makan di meja
Masalah neonatus: Tidak 5. Nafsu makan:
Ya, jaudience/RDS/PJB/Kongenital/................................................ Baik Cukup Buruk
Tengkurap .............. bln Duduk ................... bln Makan sendiri: Ya Tidak
Merangkak ............. bln Berdiri .................. bln Kebiasaan makan ...............................................................
Berjalan .................. bln
Leher: lemas kaku Menangis: keras lemah

Nursing Assessment Form

Page 6 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

Fontanel anterior: Full Datar depressed

6. Area popok: merah lecet kulit retak/rusak
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai normal)

1. Laboratorium:

2. Pemeriksaan Diagnostik:

3. Radiologi:

X. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA INTERNATIONAL)

DOMAIN 1: PENINGKATAN DOMAIN 4: AKTIVITAS/ISTIRAHAT DOMAIN 8: SEKSUALITAS

KESEHATAN Gangguan Pola Tidur Disfungsi Seksual
Manajemen Regimen Terapeutik Kerusakan Mobilitas Fisik Pola Seksual Tidak Efektif
Efektif/Tdk Efektif* Penurunan Curah Jantung DOMAIN 9: KOPING/TOLERANSI

Nursing Assessment Form

Page 7 of 8
Nama Lengkap : No. RM :
Tanggal Lahir : Ruangan :

Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif Pola Napas Tidak Efektif TERHADAP STRES
.............................................................. Intoleransi Aktivitas Cemas
DOMAIN 2: NUTRISI Perfusi jaringan Tidak Efektif (Spesifik: Koping Tidak Efektif
Pola Makan Bayi Tidak Efektif Renal, Serebral, Kardiopulmonal, ..............................................................
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Gastrointestinal, Perifer*) DOMAIN 10: PRINSIP HIDUP
Kebutuhan Kurang Perawatan Diri Spritual Distress
Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih Dari Berpakaian/Berhias, Mandi/Kebersihan, ..............................................................
Kebutuhan Makan, Toileting* DOMAIN 11:
Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih .............................................................. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
Dari Kebutuhan DOMAIN 5: PERSEPSI/KOGNISI Risiko Infeksi
Kekurangan Volume Cairan Gangguan Sensori/Persepsi (Spesifik: Risiko Jatuh
Risiko Kekurangan Cairan Visual, Auditori, Kinestetik, Gustatori, Kerusakan Integritas Kulit (Aktual/Risiko)
Kelebihan Volume Cairan Taktil) Hipotermia
.............................................................. Kurang Pengetahuan (Spesifik) Hipertermia
DOMAIN 3: ELIMINASI DAN Kerusakan Komunikasi Verbal ..............................................................
PELEPASAN .............................................................. DOMAIN 12: KENYAMANAN
Retensi Urin DOMAIN 6: PERSEPSI DIRI Nyeri Akut
Inkontinensia Urin Total Putus Asa Nyeri Kronik
Inkontinensia Urin Fungsional Harga Diri Rendah (Kronis/Situasional) Isolasi Sosial
Inkontinensia Urin Stres Gangguan Citra Tubuh ..............................................................
Inkontinensia Urin Dorongan .............................................................. DOMAIN 13:
Inkontinensia Urin Refleks DOMAIN 7: PERAN HUBUNGAN PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Inkontinensia Usus Konflik Peran Orang Tua Keterlambatan Tumbuh Kembang
Diare Kerusakan Interaksi Sosial ..............................................................
Konstipasi ..............................................................
..............................................................

Pengkajian Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20..... Pukul ...... : ...... WITA Tanda Tangan ...................................

Dilengkapi Oleh ................................................ Tanggal ..... / ..... / 20..... Pukul ...... : ...... WITA Tanda Tangan ...................................

Mengetahui Perawat Primer ................................................................... Tanda Tangan .................................................

Nursing Assessment Form

Page 8 of 8