FORM CHECK LIST

PRAKTEK PENIMBANGAN BALITA MENGGUNAKAN DACIN

Nama Mahasiswa:

SKOR
NO PROSEDUR 3 2 1

1 Mengecek apakah dacin telah terpasang dengan kuat

2 Meletakkan bandul geser pada angka Nol
3 Memasang sarung timbang
4 Menyeimbangkan Dacin (menggunakan pasir dalam kantung
plastik)
5 Memberi salam kepada ibu balita

6 Menjelaskan apa yang akan dilakukan kepada ibu balita

7 Memasukkan anak dalam sarung timbang

8 Menyeimbangkan Dacin
9 Menentukan berat badan
10 Mencatat hasil penimbangan
11 Menggeser Bandul ke angka Nol
12 Mengaitkat batang dacin dengan tali pengaman
13 Menurunkan anak
14 Memberi tahu ibu balita hasil penimbangan anaknya
15 Mengucapkan terima kasih
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
NILAI PRAKTEK = (TOTAL SKOR/45) X 100

Palangka Raya, 2013

Dosen Penilai,

( )

Keterangan Penilaian (SKOR)

1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tetapi kurang atau
tidak benar
3 = Dilakukan dengan benar
 FORM CHECK LIST
PRAKTEK PENGUKURAN TB MENGGUNAKAN MICROTOA

Nama Mahasiswa:

SKOR
NO PROSEDUR 3 2 1

1 Memberi salam kepada klien

2 Menjelaskan apa yang akan dilakukan kepada klien
3 Melepaskan topi/bando/sepatu/sandal yang mempengaruhi hasil
pengukuran

4 Menyiapkan anak berdiri tegak sempurna:

Kaki lurus, tumit, pantat, punggung dan kepala bagian belakang
harus menempel pada dinding,

5 Menyiapkan anak berdiri tegak sempurna:

Muka menghadap lurus dengan pandangan ke depan

6 Menurunkan mikrotoa sampai rapat pada kepala bagian atas, siku-

siku harus lurus menempel pada dinding

7 Membaca angka pada (pembacaan angka, mata harus sejajar

dengan skala).

8 Mencatat hasil pengukuran

9 Memberi tahu hasil pengukuran kepada klien

10 Mengucapkan terima kasih kepada klien
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
NILAI PRAKTEK = (TOTAL SKOR/30) X 100

Palangka Raya, 2013

Dosen Penilai,

( )

Keterangan Penilaian (SKOR)

1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tetapi kurang atau
tidak benar
3 = Dilakukan dengan benar

FORM CHECK LIST

 PRAKTEK PENIMBANGAN BALITA MENGGUNAKAN LENGTHBOARD

Nama Mahasiswa:

SKOR
NO PROSEDUR 3 2 1

1 Memasang dan mengkalibrasi alat

2 Memberi salam kepada ibu balita

3 Menjelaskan apa yang akan dilakukan kepada ibu balita
4 Meletakkan anak yang akan diukur dalam alat (Bagian atas kepala
menyentuh bagian atas alat)

5 Menggeser bagian alat pengukur sebelah bawah kaki sehingga

tepat menyinggung telapak kaki bayi dalam posisi tegak lurus.

6 Membaca skala

7 Mencatat hasil pengukuran

8 Memberi tahu hasil pengukuran kepada ibu balita

9 Mengucapkan terima kasih kepada ibu balita
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
NILAI PRAKTEK = (TOTAL SKOR/27) X 100

Palangka Raya, 2013

Dosen Penilai,

( )

Keterangan Penilaian (SKOR)

1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tetapi kurang atau
tidak benar
3 = Dilakukan dengan benar
 FORM CHECK LIST
PRAKTEK PENGUKURAN LILA MENGGUNAKAN PITA LILA

Nama Mahasiswa:

SKOR
NO PROSEDUR 3 2 1

1 Memberi salam kepada klien

2 Menjelaskan apa yang akan dilakukan kepada klien
3 Menetapkan posisi tubuh pasien

4 Memberitahu responden untuk mengangkat lengan baju

sehingga lengan terlihat

5 Menentukan titik tengah dari lengan dengan meletakkan pita

LILA antara bahu dan siku

6 Melingkarkan pita LILA pada titik tengah antara bahu dengan siku

7 Memeriksa/memastikan pita LILA tidak terlalu ketat/terlalu

longgar

8 Membaca angka pada skala yang tampak pada lubang dalam pita
LILA.

9 Mencatat LILA responden

10 Memberi tahu hasil pengukuran kepada klien
11 Mengucapkan terima kasih kepada klien
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
NILAI PRAKTEK = (TOTAL SKOR/33) X 100

Palangka Raya, 2013

Dosen Penilai,

( )

Keterangan Penilaian (SKOR)

1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tetapi kurang atau
tidak benar
3 = Dilakukan dengan benar
FORM CHECK LIST
PRAKTEK PENGUKURAN TINGGI LUTUT
Nama Mahasiswa:

SKOR
NO PROSEDUR 3 2 1

1 Memberi salam kepada klien

2 Menjelaskan apa yang akan dilakukan kepada klien
3 Pasien ditidurkan terlentang pada tempat tidur (usahakan posisi
tempat tidur/kasur rata/horizontal)

4 Tempatkan alat penyangga diantara lipatan paha dan betis kaki

kiri membentuk siku (900)

5 Beri bantuan dengan bantal pada bagian pantat pasien jika alat
penyangga terlalu tinggi.

6 Telapak kaki pasien membentuk siku (sudut 90 derajat)

7 Pasang alat pengukur tepat pada telapak kaki bagian tumit dan
lutut

8 baca angka (panjang lutut) pada alat secara seksama

9 Catat angka hasil pengukuran

10 Memberi tahu hasil pengukuran kepada klien

11 Mengucapkan terima kasih kepada klien
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
NILAI PRAKTEK = (TOTAL SKOR/33) X 100

Palangka Raya, 2013

Dosen Penilai,

( )

Keterangan Penilaian (SKOR)

1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tetapi kurang atau
tidak benar
3 = Dilakukan dengan benar
FORM CHECK LIST
PRAKTEK PENGUKURAN PANJANG DEPA

Nama Mahasiswa:
 SKOR
NO PROSEDUR 3 2 1

1 Memberi salam kepada klien

2 Menjelaskan apa yang akan dilakukan kepada klien
3 Pasien ditidurkan terlentang pada tempat tidur (usahakan posisi
tempat tidur/kasur rata/horizontal)

4 Tempatkan alat penyangga diantara lipatan paha dan betis kaki

kiri membentuk siku (900)

5 Beri bantuan dengan bantal pada bagian pantat pasien jika alat
penyangga terlalu tinggi.

6 Telapak kaki pasien membentuk siku (sudut 90 derajat)

7 Pasang alat pengukur tepat pada telapak kaki bagian tumit dan
lutut

9 Membaca angka (panjang lutut) pada alat secara seksama

10 Mencatat angka hasil pengukuran

11 Memberi tahu hasil pengukuran kepada klien

12 Mengucapkan terima kasih kepada klien
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
NILAI PRAKTEK = (TOTAL SKOR/36) X 100

Palangka Raya, 2013

Dosen Penilai,

( )

Keterangan Penilaian (SKOR)

1 = Tidak dilakukan
2 = Dilakukan tetapi kurang atau
tidak benar
3 = Dilakukan dengan benar