Nama :_____________________________________

NIM :_____________________________________

CHECKLIST PEMERIKSAAN MATA

SKOR
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Melakukan sambung rasa kepada pasien
2 Mempersiapkan alat
3 Memposisikan pasien: duduk berhadapan dengan pemeriksa, jarak ± 30cm
4 Mencuci tangan 6 langkah

PEMERIKSAAN VISUS
5 Menerangkan tujuan dan cara pemeriksaan kepada pasien
6 Memposisikan pasien: jarak 6m
7 Meminta pasien untuk menutup satu mata
8 Meminta pasien untuk melihat dengan rileks
9 Meminta pasien untuk menyebutkan angka/huruf/symbol yang ditunjuk
10 Menunjuk angka/huruf/symbol pada optotip snellen dari atas ke bawah
11 Melaporkan hasil pemeriksaan

MEMERIKSA SEGMENT ANTERIOR MATA

12 Menerangkan tujuan dan cara pemeriksaan kepada pasien

Memeriksa kelopak mata inspeksi : kulit,lebar rima, simetris/tidaknya,arah
13
margo palpebral, bulu mata
14 Memeriksa konjungtiva bulbi
15 Memeriksa konjungtiva palpebra superior & inferior *
16 Memeriksa kornea
17 Memeriksa kamera okuli anterior
18 Menilai bentuk, ukuran dan warna iris
19 Memeriksa lensa
20 Menilai refleks pupil direk dan refleks pupil indirek
21 Melaporkan hasil pemeriksaan

MEMERIKSA SEGMENT POSTERIOR MATA

22 Menerangkan tujuan dan cara pemeriksaan kepada pasien

23 Memastikan cahaya ruangan sudah cukup redup
24 Melakukan pemeriksaan ophthalmoscopy dengan tepat
25 Melaporkan hasil pemeriksaan

MEMERIKSA TEKANAN BOLA MATA (PALPASI)

26 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan

Pemeriksa duduk berhadapan dengan penderita dengan jarak jangkauan
27
tangan pemeriksa ± 30cm
28 Mintalah penderita untuk melirik ke bawah.
29 Melakukan pemeriksaan bergantian mata kanan dan kiri.
Kedua jari telunjuk berada pada palpebra superior. Ibu jari, kelingking, jari
30
manis, dan jari tengah memfiksasi di daerah tulang sekitar orbita.
Jari telunjuk secara bergantian menekan bola mata melalui palpebra dan
31
merasakan besarnya tekanan bola mata.
32 Melaporkan hasil pemeriksaan.
 PEMERIKSAAN GERAKAN BOLA MATA
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
33 Menjelaskan prosedur kepada pasien
Memeriksa gerakan bola mata dengan objek yang digerakkan seperti huruf
34
“H”
Menggunakan objek yang sesuai (ujung jari/ballpoint ) sehingga nyaman
35
dilihat pasien
36 Pemeriksa mengawasi kepala pasien agar tetap terfiksasi
37 Melaporkan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG MATA

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
38 Pemeriksa menempatkan diri duduk di hadapan pasien
39 Menjelaskan prosedur pemeriksaan lapang pandang secara singkat
40 Meminta pasien untuk memfiksasi penglihatan pada hidung pemeriksa
Ddd Meminta pasien untuk menutup mata yang tidak diperiksa, pemeriksa
41
menutup mata sesuai dengan cerminan pasien
Meminta pasien untuk menyebutkan apakah tangan pemeriksa
42
terlihat/tidak saat digerakkan sesuai 8 arah mata angin
43 Melakukan pemeriksaan pada mata yang satunya
Me
44 Melaporkan hasil pemeriksaan dan menutup sesi
TOTAL

Nilai = (Total : 88) x 100% =

Penguji

( )

*untuk poin 15: teknik pemeriksaan palpebra superior dilakukan dengan melakukan
eversi kelopak mata, untuk sesi ini masih diperbolehkan untuk melakukan simulasi eversi
dan disebutkan hasilnya.