Pemfis Head To Toe PDF

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER
TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan dalam
melakukan pemeriksaan kepala dan leher.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pemeriksaan fisik pada kepala (wajah, mata, telinga, hidung, sinus, mulut)
b. Melakukan pemeriksaan leher
c. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan kepala dan leher

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN KLIEN
1 Persiapan klien alat
1. Sarung tangan/handscoen
2. Lidi kapas
3. Penlight
4. Otoskop
5. Garputala
6. Jam tangan (yang adadetiknya)
7. Speculum nasal
8. Tounge spatel
9. Kasa
10. Stetoskop
11. bengkok

2 Persklienpan perawat :
1. Memperkenalkandiri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien
4. Informed concent

3 Persklienpan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur

4 PersklienpanKlien:
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan.

PELAKSANAAN
5 MengucapkanBasmallah
6 Perawat mencuci tangan
7 Meletakkan alat di dekat klien
8 Memakaihandscoenbersih
A. MENGKAJI RAMBUT
9 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
10 menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat
pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi,Kuturambut (jika memakai
rambut palsu lepaskan terlebih dahulu) dll

11 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit
kepala merata.

12 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut
13 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe
14 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa
bagi klien, periksa bagklienn belakang telinga dan disepanjang garis batas
rambut di leher

15 Perawat Menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada Klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada
Kepala dan Wajah.

16 Mencatat Hasil Pemeriksaan Rambut di status Klien.
17 Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:
Klien Bersih, rapi dan nyaman
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan

rambut untuk klien
B. MENGKAJI KEPALA DAN WAJAH
19 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala
20 Inspeksi bentuk wajah,melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir
skliennosis/tidak, Pucat/tidak

21 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan
menggunakan ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan palpasi ke
arah depan sampai Temporal, palpasi klien sisi kepala apakah ada
(Tenderness, Instability, Crepitation, Massa dll)

22 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan
kedua alis, menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup mata
rapat-rapat, mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi

Mata.

24 Mencatat Hasil Pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien.
25 EvaluasiPengkajkliennkepaladanwajah:
KlienBersih, rapidannyaman
Perawatmampumenyimpulkanhasildaripemeriksaankeadaankepa
ladanwajah(mis. apakahadakelainanbentukatautidakdll.)

C. MENGKAJI MATA
26 Inspeksi alis mata untuk melihat distribusi rambut, kesejajaran,
kebersihan kulit dan pergerakan (minta klien untuk menaikkan dan
menurunkan alis mata), menilai distribusi rambut dan arah lengkungan
bulu mata

27 Inspeksi kelopak mata untuk menilai karakteristik permukaan, posisi
kelopak mata dari kornea, kemampuan dan frekuensi berkedip

28 Amati konjunctiva bulbar untuk menilai warna, tekstur dan adanya lesi.
Regangkan kelopak mata dengan ibu jari dan jari telunjuk, tekan tulang
orbita bagklienn atas dan bawah, minta klien untuk melihat keatas,
kebawah

29 Amati konjunctiva palpebra dengan menekuk kelopak mata kearah luar.
Tekuk kedua kelopak mata dan minta klien melihat keatas, regangkan
kelopak mata bawah dengan jari telunjuk untuk melihat anemis,
tekstur,
Melirik dari satu sisi ke sisi yang lain amati sklera

30 Inspeksi dan palpasi saccus lakrimalis, gland lakrimalis dan ductus
nasolakrimalis

31 Inspeksi kejernihan dan tekstur kornea, minta klien menatap lurus
kedepan, pegang penlight pada sudut oblik (menyerong/oblik) terhadap
mata dan gerakkan penlight secara perlahan melintasi permukaan kornea

32 Inspeksi ruang anterior untuk menilai transparansi dan kedalaman,
gunakan pencahayaan menyerong seperti yang dilakukan pada
pemeriksaan kornea

33 Inspeksi pupil untuk menilai warna, bentuk (miosis/midrkliensis) dan
kesimetrisan serta reaksi terhadap cahaya (isokor/anisokor), ukuran
(normal (3-5mm)

34 Pemeriksaanvisus (ketajamanpenglihatan)
a. Gantungkan snellen cart pada jarak 6 meter dari Klien

35 b. Minta Klien/keluarga berdiri pada jarak 6 meter dari snellen cart
36 c. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan dgn cara minta Klien menutup
mata kirinya, kemudian minta Klien menyebutkan huruf pada snellen
cart yang anda tunjuk. Selanjutnya lakukan pemeriksaan yang sama
pada mata kiri. Jika Klien buta huruf, maka ganti huruf pada snellen cart
dengan gerakan jari.

37 d. Penulisan hasil pemeriksaan
Mis :mata kiri6/6, artinya Klien dapat melihat pada jarak 6 meter,
dimana orang normal juga dapat melihat pada jarak 6 meter.
Bila Klien mengalami Gangguan, dapat terjadi perubahan visus.
Mis :Mata kanan 4/6, artinya klien hanya dapat melihat pada jarak 4
meter, dimana orang normal dapat melihat pada jarak 6 meter.

38 Pemeriksaanlapangpandang
a. Klien duduk atau berdiri kurang lebih jarak 1 meter berhadapandengan
pemeriksa

39 b. Lakukan pemeriksaan pada mata kanan Klien dgn cara : Klien menutup
mata kiri, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. Kemudian
Klien disuruh melihat terus pada mata kiri pemeriksa dan pemeriksa
harus selalu melihat ke mata kanan Klien.

40 c. Pemeriksa menggerakkan jarinya dari arah luar ke dalam. Jika Klien
mulai melihat gerakan objek dari pemeriksa , klien harus memberitahu,
dan hal ini dibandingkan dengan pemeriksa, apakah klien pun telah
melihatnya. Bila ada gangguan lapang penglihatan (visual field) maka
pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut.

Catatan :
Pemeriksa memegang
objek/benda (mis.Pulpen
atau pencil) untuk
memeriksa lapang
pandang
41 d. Lakukan hal yang sama pada mata kiri.
telinga.

43 Mencatat Hasil Pemeriksaan mata di status Klien.
44 Evaluasi Pengkajian mata:
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan
lapang pandang klien.

D. MENGKAJI TELINGA
45 Inspeksi warna, kesimetrisan dan posisi telinga
46 Perhatikan kesemetrisan telinga klien terhadap posisi mata
47 Lipat pinna kedepan (pinna seharusnya kembali ke keadaan semula)
48 Tekan tragus kedepan, tekan processus mastoideus
49 Inspeksi saluran telinga luar untuk melihat adanya serumen, lesi kulit, pus
dan darah dengan menggunakan otoskop
Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan
tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi
mudah dklienmatai.
Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

50 Inspeksi warna pada membran timpani
51 Lakukan pemeriksaan pendengaran
a. Pemeriksaan sederhana dengan menggunakan jam tangan
Ciptakan suasana ruangan yang tenang

52 Pegang sebuah arloji disamping telinga Klien
53 Suruh Klien menyatakan apakah mendengar detak arloji
54 Pindah posisi arloji menjauh, detakkan terdengar normalnya sampai
30 cm dari telinga

55 Bandingkan telinga kanan dan kiri
56 b. Pemeriksaan sederhana dengan cara tes bisik
Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m.

57 Instruksikan klien untuk menutup salah satu telingayang tidak
diperiksadengantangan

58 Bisikkan suatu bilangan, misal tujuh enam
59 Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar
60 Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama
61 Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
62 c. PemeriksaanRinne
(tujuan :untuk membandingkan antara konduksi udara dengan
konduksi tulang. Normalnya konduksi udara >baik dari tulang)
Vibrasikan/getarkan garputala

63 Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien

64 Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan sewaktu tidak
mendengarkan getaran lagi

65 Angkat garpu tala dan pegang didepan lubang telinga klien berjarak
kurang lebih 1-2 cm

66 Anjurkan Klien/keluarga untuk memberitahukan masih
mendengarkan suara/tidak. Normalnya masih mendengarkan

67 Lakukan hal yang sama pada kedua telinga
68 Interpretasi :
Positif bila tulang sudah tidak bergetar/mendengar tetapi udara
masih mendengar
Negatif bila tulang sudah tidak bergetar dan udara juga sudah tidak
mendengar
Pada tuli konduksi terjadi Rinne negatif, pada tuli persepsi terjadi
Rinne positif

69 d. Pemeriksaan Weber
Vibrasikan/getarkan garputala

70 Letakkan garputala di tengah puncak kepala Klien

71 Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar jelas pada kedua
telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga saja

72 Interpretasi :
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KANAN disebut
lateralisasi KANAN
Bila getaran/suara lebih keras pada telinga KIRI disebut
lateralisasi KIRI
Bila getaran/suara antara telinga KANAN dan KIRI sama tidak ada
lateralisasi/NORMAL
Pada tuli konduksi terjadi LATERALISASI ke sisi yang TULI
karena tuli konduksi lebih mendengar getaran dibandingkan telinga
yang sehat
Pada tuli persepsi terjadi LATERALISASI ke sisi yang SEHAT

73 e. Pemeriksaan Swabach
Vibrasikan/getarkan garpu tala

74 Letakkan garpu tala pada prosessus mastoideus klien

75 Anjurkan orang yang diperiksa mengangkat tangan bila sudah tidak
mendengar atau tidak merasakan getaran

76 Bila orang yang diperiksa sudah tidak mendengar atau tidak
merasakan getaran maka pindah ke prosessus mastoideus
pemeriksa

77 Bila pemeriksa masih MENDENGAR maka hasilnya swabach
MEMENDEK

78 Bila pemeriksa tidak mendengar maka tes harus diulangi dengan
alur yang berkebalikan getarkan garputala kemudklienn letakkan
di prosessus mastoideus pemeriksa, setelah tidak mendengar
dengan cepat garputala dipindahkan ke prosessus mastoideus orang
yag diperiksa Bila orang yang diperiksa masih mendengar
hasilnya swabach MEMANJANG
Bila orang yang diperiksa tidak mendengar Normal

79 Pada orang dengan tuli konduksi terjadi swabach MEMANJANG
Pada tuli persepsi terjadi swabach MEMENDEK

Hidung

81 Mencatat Hasil Pemeriksaan telinga di status Klien.
82 EvaluasiPengkajianTelinga:
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan telinga
kesimetrisanya, kebersihan dan apakah klien mengalami tuli
konduksi atau tuli persepsi

E. MENGKAJI HIDUNG
83 Inspeksi hidung bagian klien luar untuk melihat adanya kelainan bentuk,
ukuran atau warna, septum nasi

84 Inspeksi rongga hidung dengan penlight atau speculum nasal, catat
adanya kemerahan, pembengkakan dan cairan yang keluar dari hidung

85 Palpasi hidung bagi klien luar dengan lembut untuk menentukan area
yang mengalami nyeri tekan, terdapat massa dan mengalami pergeseran
tulang kartilago, devkliensi septum nasi

86 Tentukan kepatenan rongga hidung, minta klien menutup mulut,
mengeluarkan tekanan pada salah satu lubang hidung dan bernafas pada
lubang hidung yang lain (ulangi prosedur untuk lubang hidung yang
berbeda)

87 Palpasi semua sinus paranasalis untuk mengetahui adanya nyeri tekan
Hidung

89 Mencatat Hasil Pemeriksaan hidung di status Klien.
90 Evaluasi Pengkajian Hidung:
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan
bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.

F. MENGKAJI MULUT
91 Inspeksi bibir luar untuk mengkaji kesimetrisan kontur, warna, tekstur.
Minta klien mengerucutkan bibirnya seolah akan bersiul

92 Inspeksi dan palpasi lapisan bibir terdalam dan mukosa bukal terhadap
warna, kelembaban, tekstur dan adanya lesi

93 Inspeksi palatum, uvula, dan tonsila palatina (tekan lidah dengan tounge
spatel, gunakan penlight untuk mempermudah pengamatan)

94 Amati gigi dan gusi saat memeriksa bibir bagklienn dalam. Bila klien
memakai gigi palsu, lepas terlebih dahulu.

95 Minta klien menjulurkan lidah, amati permukaan lidah (posisi, warna,
tekstur)

96 Amati pergerakan lidah
97 Minta klien menempelkan ujung lidahnya di langit-langit mulut, amati
pangkal lidah, dasar mulut, amati juga ductus saliva untuk mengetahui
adanya pembengkakan

98 Palpasi lidah dan dasar mulut untuk mengetahui adanya nodul/tonjolan,
kondisi duktus saliva (gunakan kasssa untuk memegang ujung lidah, jari
telunjuk tangan yang lain palpasi area belakang, pinggir dan pangkal
lidah)

lidah

100 Mencatat Hasil Pemeriksaan lidah di status Klien.
101 Evaluasi Pengkajian lidah:
KlienBersih, rapi dan nyaman
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan kelainan
bentuk, ukuran, warna, pembekakan dll.
F. MENGKAJI LEHER
102 Minta klien menegakkan kepala, inspeksi otot leher
(sternokleidomastoideus dan trapezius) untuk melihat adanya
pembengkakan atau massa abnormal

103 Gerakkan dagu ke dada (menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)
104 Tengadahkan kepala sehingga dagu mengarah ke atas (menentukan fungsi
otot trapezius)

105 Gerakkan kepala sehingga telinga bergerak kearah bahu kanan dan kiri
(menentukan fungsi otot sternokleidomastoideus)

106 Hadapkan kepala ke kanan dan kiri (menentukan fungsi otot
sternokleidomastoideus)

107 Minta klien menghadapkan kepala kesalah satu sisi melawan tahanan
tangan Anda, ulangi pada sisi yang lain (menentukan fungsi otot
sternokleidomastoideus)

108 Minta klien mengangkat bahu melawan tahanan tangan Anda
(menentukan fungsi otot trapezius)

109 Palpasi seluruh bagklienn leher untuk menemukan adanya pembesaran
nodus limfe

110 Palpasi trakea untuk mengetahui adanya devkliensi lateral. Letakkan
ujung jari atau ibu jari pada trakea di insisura suprasternum, gerakkan
jari ke sisi kiri dan kanan yang dibatasi oleh klavikula, bagklienn anterior
otot sternokleidomastoideus dan trakea

111 Palpasi adanya bendungan vena jugularis (JVD) dengan cara kepala
ditinggikan 45
o
miring kiri, letakkan penggaris tegak lurus sternal angle,
letakkan penggaris ke 2 secara horizontal dari sternokleidomastoideus
(normalnya <4-5 cm)

112 Inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid

Pendekatan posterior :
1. Letakkan kedua tangan disekeliling leher klien, posisikan ujung jari
pada bagklienn bawah leher dklientas trakea

113 2. Minta klien menelan (jika perlu, berikan air minum), rasakan adanya
pembesaran saat ismus tiroid bergerak naik (ismus terletak diseberang
trakea, dibawah kartilago krikoid)

114 3. Pada pemeriksaan lobus tiroid kanan, minta klien sedikit menunduk
dan menengokkan kepalanya sedikit ke kanan (kesisi yang sedang
diperiksa) dengan jari kiri geser trakea secara perlahan kekanan,
dengan jari kanan palpasi lobus tiroid, minta klien menelan saat
melakukan palpasi (ulangi langkah untuk lobus kiri tiroid)

115

Pendekatan Anterior
1. Letakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah dklientas trakea dan
palpasi ismus tiroid saat klien menelan

116 2. Ulangi langkah 2-3 seperti pendekatan posterior
117 Apabila diduga terdapat pembesaran kelenjar auskultasi area tiroid untuk
mengetahui adanya bruit (bunyi desir halus yang ditimbulkan oleh
turbulensi aliran darah). Gunakan bagklienn stetoskop yang berbentuk
bel.

118 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
119 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien/keluarga
120 Perawat Mengucapkan Hamdallah kemudian Menyampaikan informasi
hasil pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan
tindakan sudah selesai.

121 Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
122 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan merapikan
baju Klien

123 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa
abnormal, pembekakan, benduangan vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid dll.

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x.....

Malang,
/... /
Fasilitator

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK THORAK

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan
dalam melakukan pemeriksaan fisik pada thorak

2. TUJUAN KHUSUS.
1. Melakukan pemeriksaan fisik pada thorak
2. Melakukan pemeriksaan fisik pada payudara
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada aksila
4. Mengidentifikasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan thorak, payudara dan
aksila

Gambar : suara perkusi paru, normalnya adalah resonan namun dari tanda garis hitam ke bawah
adalah dullness (karena ada organ hepar)

Tabel 1. Suara auskultasi paru-paru

Tabel 2. Suara perkusi paru-paru

No. TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2. Penggaris
3. Stetoskop
4. Ballpoint
5. Lembar dokumentasi

2 Persiapan perawat :
Memperkenalkan diri
Informed concent

3 Persiapan lingkungan :
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, jaga privasi klien

PELAKSANAAN
4 Mengucapkan Basmallah
7 Memakai handscoen bersih
A. MENGKAJI THORAK
8 Inspeksi bentuk dan kesimetrisan dada dari sudut pandang posterior dan lateral,
bandingkan diameter anteroposterior dengan diameter transversum/lateral.

(gbr bentuk dada normal) (gbr dada barrel chest/pada penyakit paru
obstruktif kronik, terjadi peningkatan diameter anteroposterior)

(gbr bentuk dada funnel chest) (gbr bentuk dada pigeon chest/terjadi pada
kifoskoliosis)
9 Inspeksi kesejajaran spina. Minta klien berdiri, dari posisi lateral dan belakang
(ketika inspeksi dari belakang, minta klien membungkuk) amati 3 lengkung
normal : servikal, thorakal, lumbal.

10 Posisikan pasien supine Amati pola pernafasan (frekuensi dan irama pernafasan,
kedalaman, upaya bernafas, retraksi supraklavikula), ictus cordis

11 Pemeriksaan thorak anterior (posisi pasien tidur terlentang)
Palpasi thorak anterior : kaji temperatur dan integritas seluruh kulit dada (jika
tidak ada keluhan pernafasan). Palpasi semua area dada untuk mengetahui adanya
massa atau pergerakan abnormal, hindari palpasi yang dalam jika ada keluhan
nyeri (jika ada keluhan pernafasan)

12 Palpasi dada untuk mengetahui adanya ekskursi pernafasan :
Letakkan kedua telapak tangan pada thorak bawah klien, jari-jari
disepanjang sisi lateral selubung iga (rib cage) dan ibu jari disepanjang
costa
Minta klien mengambil nafas dalam, amati pergerakan kedua tangan
(normalnya gerakan simetris kanan kiri)

13 Palpasi dada untuk mengetahui fremitus vocal/taktil (getaran halus yang
dirasakan pada dinding dada klien saat klien berbicara)
Letakkan permukaan ujung jari/bagian ulnar tangan pada dada posterior
klien, dimulai didekat apex paru
Minta klien mengulangi beberapa kata, missal : tujuh puluh tujuh
Ulangi 2 langkah diatas, geser kedua tangan berurutan sampai bagian
dasar paru (sesuai gambar)
Bandingkan fremitus pada kedua paru dan fremitus antara area apex dan
basis paru (normalnya sama antara kanan dan kiri)

14 Lakukan perkusi secara sistematis dimulai dari atas klavikula pada ruang
supraklavikular dilanjutkan kebawah hingga mencapai diafragma (sesuai gambar
diatas).
Posisi tangan saat perkusi :
Letakkan tangan non dominan di atas permukaan tubuh yang akan dilakukan
perkusi. ujung jari tengah dari tangan dominan (pleksor) memukul dasar
persendian pleksimeter (tgn non dominan)

15 Auskultasi dada, lakukan urutan seperti langkah yang digunakan dalam perkusi
yang dimulai dari bronki diantara sternum dan klavikula

16 Pemeriksaan thorak posterior (posisi pasien duduk)
Palpasi thorak posterior (ekspansi thorak): letakkan kedua telapak tangan diatas
thorak bagian bawah, kedua ibu jari didekatkan diatas spina dan jari-jari
diregangkan kearah lateral. Minta klien menarik nafas dalam, amati pergerakan
kedua tangan.
(normalnya gerakan simetris kanan kiri)

17 Lakukan palpasi fremitus taktil (seperti langkah 12) untuk bagian posterior
(sesuai gambar)

18 Lakukan perkusi secara sistematis pd area yang digambarkan di atas
19 Auskultasi dada, lakukan urutan langkah pada area yang digambarkan di atas,
bandingkan antara sisi kanan dan kiri

20 Identifikasi impuls apical dgn cara memiringkan pasien ke kiri. Catat : letak
impuls, diameter, amplitudo (normalnya biasanya spt ketukan)
Catatan : pada hipertrofi ventrikel kiri amplitudo terus menerus, pada gagal
jantung kongestif menyebar

21 Palpasi impuls ventrikel kanan pada parasternum kiri dan area epigastrik
(kuatnya impuls diduga pembesaran ventrikel kanan)

22 Perkusi jantung
Batas kiri jantung : lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan
antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai
batas jantung kiri. Normalnya :
Atas : ICS II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri ( tempat iktus)
Batas kanan jantung : dilakukan dari arah lateral ke medial. agak sulit
menentukan batas jantung kanan karena letaknya agak jauh dari dinding
depan thorak. Normalnya :
Atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan
Bawah : ICS III-IV kanan,di linea parasternalis kanan.

23 Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area yang ditunjukkan
pada gambar. Gunakan diafragma stetoskop untuk bunyi nada tinggi (mis : bunyi
S1 & S2), sedangkan bel stetoskop untuk bunyi nada rendah pada batas sternum
kiri bawah dan apeks.

mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada Payudara
dan Aksila.

25 Mencatat Hasil Pemeriksaan thorax di status Klien.
26 Evaluasi Pengkajklienn Thorax:
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan bentuk dada, pola
nafas simetris atau tidak, bunyi jantung dll.

B. MENGKAJI PAYUDARA DAN AKSILA
27 Memberikan posisi yang nyaman pada klien
28 Amati ukuran, kesimetrisan dan kontur atau bentuk payudara
29 1) Amati kulit pada payudara untuk melihat adanya perubahan warna atau
hiperpigmentasi, bengkak/edema,
2) Amati areola untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesimetrisan, warna ,
karakteristik permukaan dan adanya massa ataun lesi
3) Amati putting untuk mengetahui ukuran, bentuk, posisi, warna, lesi dan
rabas (pengeluaran cairan abnormal)

30 Tentukan adanya retraksi dengan meminta klien :
1) Meletakkan kedua lengan di samping
2) Meletakkan kedua lengan menekan pinggul
3) Mengangkat lengan ke atas kepala
4) Mengangkat lengan ke samping, badan membungkuk ke depan

31 Palpasi nodus limfe aksilaris, subklavikular dan supraklavikular pada saat klien
duduk lengan klien abduksi dan bertumpu pada lengan atas perawat

(palpasi nodus supraklavikular) (palpasi nodus subklavikular) (palpasi
nodus aksila)

32 Palpasi 3 nodus aksila lainnya di area :
Kelompok pectoralis
Kelompok lateralis
Kelompok subskapularis

33 Palpasi Payudara
Apabila pasien mengeluhkan adanya benjolan pada salah satu payudara, awali
pemeriksaan pada payudara yang normal

34 Minta klien berbaring kemudian merentangkan lengan dan meletakkan tangannya
dibelakang kepala

Normalnya pada auskultasi jantung
terdengar bunyi S1 & S2.
Bunyi abnormal adalah S3 dan S4.
S1 terjadi karena penutupan katup mitral &
trikuspidalis.
Sedangkan S2 terjaadi karena penutupan
katup semilunar aorta dan arteri pulmonal.

35 Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk dibawah bahu klien
36 Gunakan permukaan ketiga ujung jari bagian tengah dan buat gerakan memutar
secara perlahan pada payudara
Pilih salah satu dari kedua pola dibawah ini :
Hand of the clock
Pola garis-garis vertical

37 Mulai dari salah satu titik palpasi dan gerakkan ketiga ujung jari secara sistematis
sampai pada titik akhir untuk meyakinkan bahwa semua permukaan payudara
sudah dikaji

38 Beri perhatian khusus pada area kuadran luar atas dan ekor Spence

39 Jika ditemukan massa catat (lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, kulit
dibawah benjolan, putting, nyeri tekan)

40 Ajarkan klien mengenai teknik pemeriksaan payudara mandiri
42 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien
43 Perawat Mengucapkan Hamdallah kemudian Menyampaikan informasi hasil
pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah
selesai.

45 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien dan merapikan baju Klien
46 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
abnormal, pembekakan.
Klien dapat melakukan pemeriksaan payudara secara mandiri.

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

I. TUJUAN PRAKTIKUM
TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan abdomen.

TUJUAN KHUSUS.
1. Melakukan pemeriksaan abdomen secara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi
2. Melakukan pemeriksaan hepar
3. Melakukan pemeriksaan sphleen
4. Mengidentifikasi abnormalitas pada abdomen

II. KONSEP TEORI
Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Pemeriksaan ini
berbeda dengan tahapan pemeriksaan pada organ lain. Auskultasi dilakukan terlebih dahulu
sebelum palpasi dan perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum dilakukan
manipulasi pada abdomen. Pembagian topografi abdomen dapat di amati pada gambar dibawah
ini :

No. TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Bak instrumen
4. Kassa steril
5. Selimut
6. Tissue
7. Bullpen
8. Bengkok

1. Memperkenalkan diri
4. Informed concent


4 Persklienpan Klien :

PELAKSANAAN
8 Memakai handscoen
A. INSPEKSI
9 Posisikan pasien supine (telentang) dengan nyaman
10 Buka baju pasien,bantu/minta pasien untuk turunkan celana hingga simfisis
11 Tutup dada dan daerah simfisis pasien menunakan selimut
12 Amati permukaan abdomen (rata, abdominal frog, scapoid/cekung) kesimetrisan
abdomen, kulit (warna, lesi, penyebaran pembuluh darah vena), gerakan dinding
abdomen (gelombang peristaltik, pulsasi), umbilikus, pembesaran organ, massa

B. AUSKULTASI
1) MENDENGARKAN PERISTALTIK USUS
13 Letakkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri bawah dinding abdomen
(sesuaikan dengan gambar) pada abdomen pasien

14 Dengarkan suara peristaltik usus, hitung selama 1 menit
Normal dewasa : 5 35x/menit
Normal anak : 5 15 x/menit

2) MENDENGARKAN SUARA PEMBULUH DARAH
15 Letakkan diafragma stetoskop, dengarkan bising yang muncul
Misalnya bruit hepatik terdengar pada karsinoma hepar

C. PALPASI
16 Lakukan palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke dalam
(jika pasien mengeluhkan nyeri, sebaiknya diperiksa paling akhir)

17 Jika dinding abdomen tegang, minta pasien untuk menekuk lutut. Tekan daerah
muskulus rectus abdominalis, minta pasien nafas dalam
(muskulus rectus relaksasi maka ada spasme volunter, jika kontraksi/kaku maka
itu spasme sejati)

18 1) PALPASI BIMANUAL
(dilakukan dgn 2 tangan, untuk memeriksa organ dalam)
Letakkan tangan kiri di pinggang kanan atau kiri pasien, dan tangan kanan pada
bagian depan dinding abdomen

19 2) PEMERIKSAAN BALLOTTEMENT
memberikan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen dan dengan cepat
tangan ditarik kembali

20 Amati gerakan/pantulan abdomen
(cairan asites akan berpindah untuk sementara sehingga massa yang membesar
dalam rongga abdomen dapat terasa saat memantul)

21 Letakkan satu tangan pada satu sisi perut pasien
22 Tangan yang lain mendorong/menekan sisi perut yang berlawanan
23 Rasakan adanya tekanan gelombang cairan pada tangan pertama
D. PERKUSI
24 Tentukan bagian abdomen yang akan dilakukan perkusi
25 Tempatkan telapak tangan kiri pada bagian yang akan di perkusi.
Lakukan perkusi sesuai urutan gambar di bawah ini.

26 Ketuk punggung jari telunjuk/tengah tangan kiri dengan jari telunjuk/tengah
tangan kanan

27 Dengarkan suara yang ditimbulkan
(perkusi abdomen normal adalah timpani, hati berbunyi redup/dullness)

1) PEMERIKSAAN SHIFTING DULLNESS
28 Miringkan pasien ke kanan
29 Perkusi abdomen bagian atas dan bawah
(atas terdengan timpani, bawah redup)

30 Miringkan pasien pada sisi yang berlawanan
(akan terdengar yang semula redup akan berubah menjadi timpani)

selesai.

36 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian Ispeksi, Palpasi, auskultsi dan
perkusi
Perawat mampu menyimpulkan apakah ada pembesaran organ dalam, berapa
suara bising usus klien, dll

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PEMERIKSAAN HEPATOMEGALI DAN SPLENOMEGALI

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Bak instrumen
3. Sarung tangan/handscoen steril
4. Kassa steril
5. Selimut
6. Penggaris
7. Bullpen

4. Informed concent



A. HEPATOMEGALI
9 Mengposisikan pasien supine (telentang)
10 Buka baju pasien,bantu/minta pasien untuk turunkan celana hingga simfisis
11 Tutup dada dan daerah simfisi pasien dengan selimut
12 Buat garis imajiner dari midclavikula ke arcus costa kemudian hubungkan
umbilicus, bagi menjadi 3 bagian
Buat garis imajiner pada processus xypoideus menuju umbilicus, bagi menjadi
3 bagian pada anak dan 2 bagian pada anak > 5 tahun dan dewasa

13 melakukan palpasi pada tepi hepar sambil memotivasi pasien untuk inspirasi (tepi
yang keras menunjukkan sirosis). Perhatikan adanya nyeri tekan dan massa.

14 Menukur jaraknya dari margin kosta pada garis mid klavikula

18 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada pembesaran
Hepar atau tidak

B. SPLENOMEGALI
19 melakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba) dengan posisi
pasien :
a. Supine dengan kedua kaki fleksi

b. Posisi pasien berbaring miring ke kanan dengan posisi kedua tungkai fleksi
pada pinggang dan lutut

20 Lakukan perabaan pada limpa (limpa normalnya tidak teraba)
selesai.

26 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada pembesaran
limpa atau tidak

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PROSEDUR PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL & EKSTREMITAS

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan pada muskuloskeletal
2. TUJUAN KHUSUS.
a. Melakukan pemeriksaan otot
b. Melakukan pemeriksaan tulang
c. Melakukan pemeriksaan tendon
d. Mengidentifikasi kelainan yang ditemukan saat pemeriksaan

Skala kekuatan otot :
Skala Ciri ciri
0 Paralisis total
1 Tdk ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pd sendi tetapi tdk dpt melawan gravitasi (hanya bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tdk dpt menahan /melawan tahanan
pemeriksa.
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 Dpt melawan tahanan pemeriksa dgn kekuatan maksimal.

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2. Penggaris
3. Bullpen

4. Informed concent


4 Persiapan Pasien :

PELAKSANAAN
9 Minta klien untuk berdiri, amati struktur rangka dan perhatikan adanya kelainan
dan deformitas

10 Amati adanya kontraktur dengan meminta klien untuk menggerakkan persendian
ekstremitas

11 Minta klien merentangkan kedua lengan kedepan, amati adanya tremor, ukuran
otot (atropi, hipertrofi) serta ukur lingkar ekstremitas (perbedaan > 1cm di
anggap bermakna).

A. Palpasi otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot
12 Sternokleidomastoideus
klien menengok ke salah satu sisi dengan melawan tahanan tangan pemeriksa

13 Trapezius : letakkan kedua tangan pada bahu klien, minta klien menaikkan bahu
melawan tahanan tangan pemeriksa

14 Deltoideus : minta klien mengangkat kedua lengan dan melawan dorongan tangan
pemeriksa kearah bawah.

15 Otot panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai ekstensi, minta
klien mengangkat salah satu tungkai, dorong tungkai kebawah

16 Abduksi panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai
ekstensi, letakkan kedua tangan pada permukaan lateral masing-masing lutut
klien, minta klien meregangkan kedua tungkai, melawan tahanan pemeriksa

17 Aduksi panggul : posisikan klien telentang dengan kedua tungkai ekstensi, letakkan
tangan diantara kedua lutut klien, minta klien merapatkan kedua tungkai melawan
tahanan pemeriksa

B. Palpasi otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot, kekuatan otot
18 Bisep : minta klien merentangkan kedua lengan dan mencoba menekuknya,
pemeriksan menahan lengan agar tetap ektensi

19 Trisep : minta klien menekuk kedua lengan dan mencoba merentangkannya
melawan usaha pemeriksa untuk membuat lengan klien tetap fleksi

20 Otot pergelangan tangan dan jari-jari : minta klien meregangkan kelima jari dan
melawan usaha pemeriksa untuk mengumpulkan kelima jari

21 Kekuatan genggaman : minta klien menggenggam jari telunjuk dan jari tengah
pemeriksa, tarik kedua jari dari genggaman klien

22 Hamstring : posisikan klien telentang, kedua lutut ditekuk, minta klien meluruskan
tungkai melawan tahanan pemeriksa

23 Kuadrisep : posisikan klien telentang, lutut setengah ekstensi, klien menahan
usaha pemeriksa untuk memfleksikan lutut

24 Otot mata kaki dan kaki : minta klien melawan usaha pemeriksa untuk
mendorsofleksikan kakinya dan kembali melawan usaha pemeriksa untuk
memfleksikan kakinya

25 Palpasi tulang ekstremitas dan setiap persendian untuk menemukan area yang
mengalami edema atau nyeri tekan, bengkak, krepitasi dan nodul

selesai.

31 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan,
deformitas, kekuatan otot pasien, edema atau nyeri tekan, bengkak,
krepitasi, nodul dll.

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGI
TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan neurologis
2. TUJUAN KHUSUS.
a. Melakukan pemeriksaan reflek fisiologis
b. Melakukan pemeriksaan reflek patologis

Peringkat Reflek
Peringkat Deskripsi
4+ Hiperaktif (dengan klonus)
3+ Lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal
2+ Rata-rata, normal
1+ Berkurang, normal rendah
0 Tidak ada respon

No. TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2. Hammer reflek
3. Kapas
4. Bullpen

4. Informed concent


4 Persiapan Pasien :

PELAKSANAAN
9 melakukan pemeriksaan reflek dengan palu reflek (reflek hummer)
A. REFLEK FISIOLOGIS
1. REFLEK BISEP
10 Fleksikan siku klien, letakkan lengan bawah klien diatas paha dengan posisi telapak
tangan menghadap keatas

11 Letakkan ibu jari tangan kiri, diatas tendon bisep klien
12 Perkusi ibu jari pemeriksa dengan reflek hummer
13 Amati adanya fleksi ringan yang normal pada siku klien, rasakan kontraksi otot bisep
2. REFLEK TRISEP
14 Fleksikan siku klien, sangga lengan klien dengan tangan nondominan
15 Palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas siku
16 Perkusi reflek hummer pada tendon trisep

17 Amati adanya ekstensi ringan yang normal pada siku
3. REFLEK BRAKIORADIALIS
18 Letakkan lengan klien dalam posisi istirahat (pronasi)
19 Ketukkan reflek hummer secara langsung pada radius 2-5 cm diatas pergelangan
tangan atau processus stiloid

20 Amati adanya fleksi dan supinasi normal pada lengan klien, jari-jari tangan sedikit
ekstensi

4. REFLEK PATELA
21 Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas
tidak menginjak lantai

22 Tentukan lokasi tendon patella yang berada tepat dibawah patella (tempurung lutut)

23 Ketukkan reflek hummer langsung pada tendon patela
24 Amati adanya ektensi kaki atau tendangan kaki yang normal
5. REFLEK ACHILLES
25 Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas
tidak menginjak lantai

26 Dorsofleksikan sedikit pergelangan kaki klien dengan menopangkan kaki klien pada
tangan pemeriksa

27 Ketukkan reflek hummer pada tendon Achilles tepat diatas tumit
28 Amati dan rasakan plantar fleksi (sentakan kebawah) yang normal pada kaki klien
6. REFLEK ABDOMINAL
29 Posisikan klien supine dan buka area abdomen
30 Lakukan pemeriksaan dengan cara menggoreskan sikat pemeriksa secara vertical,
horizontal dan diagonal pada daerah epigastrik sampai umbilicus. Normalnya
dinding abdomen akan kontraksi

B. REFLEK PATOLOGIS
1. REFLEK PLANTAR (BABINSKI)
31 Gunakan bagian jarum dari reflek hummer
32 Gores tepi lateral telapak kaki klien, mulai dari tumit melengkung sampai pangkal
ibu jari

33 Babinski (+) jika dorsum fleksi ibu jari, diikuti fanning (pengembangan) jari-jari

2. REFLEK CHADDOCK
34 Goreskan bagian maleolus lateral (buku lali) dari arah lateral ke arah medial sampai
di bawah ibu jari kaki.

Respon : pemeriksaan Chaddock (+), responnya seperti babinski

3. REFLEK OPPENHEIM
35 Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal
Respon : seperti refleks babinsky

4. REFLEK GORDON
36 Cara : penekanan betis secara keras

5. REFLEK SCHAFFER
37 Cara : memencet tendon achilles secara keras

6. REFLEK GONDA
38 Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4
Respon : seperti reflek babinsky

7. REFLEK HOFFMAN
39 Cara : goresan pada kuku jari tengah pasien
Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi

8. REFLEK PRIMITIF BAYI
40 Sucking refleks
Cara : sentuhan pada bibir
Respons : gerakan bibir, lidah dan rahang bawah seolaholah menyusu

41 Snout refleks
Cara : ketukan pada bibir atas
Respons : kontraksi otot otot disekitar bibir /dibawah hidung

42 Graps refleks
Cara : penekanan / penempatan jari si pemeriksa pada telapak tangan pasien.
Respons : tangan pasien mengepal

selesai.

48 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan pada
reflek patilogis dan reflek fisiologis

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL
No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
1. Bahan bacaan
2. Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi)
3. Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti)
4. Jepit pengaman atau jarum steril
5. Kartu snellen
6. Penlight
7. Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya
8. Spatel lidah
9. Dua kom berisi air panas dan dingin
10. Bola-bola kapas yang berujung lancip
11. Garpu tala
12. Hammer reflek


2. Posisikan pasien duduk nyaman


PELAKSANAAN
9 Prosedur Pemeriksaan :
1. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan) seperti : kopi, vanila.
Pada pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal
seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan
menjadi samar/tidak valid.
Cara pemeriksaan :
tiap lubang hidung diuji terpisah. Pasien atau pemeriksa menutup salah satu
lubang hidung pasien kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat dan
tanyakan apakah pasien mencium sesuatu dan tanyakan zat yang dicium. Untuk
hasil yang valid, lakukan dengan beberapa zat/bau-bauan yang berbeda, tidak
hanya pada 1 macam zat saja.
Penilaian :
Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan baik disebut daya cium baik
(normosmi). Bila daya cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak dapat mencium
sama sekali disebut anosmi.
2. Nervus Optikus/N II (sensorik)
Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya :
katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca
mata tetap diperkenankan dipakai.
a. Ketajaman penglihatan
Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah
pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak
baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut.
Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat
jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta.
b. Lapangan penglihatan
Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa.
Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri
berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan mata
pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain
ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam sampai
pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien.

3. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator
palpebra dan konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hiperemi, konjungtiva,hiperemi
sklerata, kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan
bola mata menonjol (exophthalmus).
4. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang diperiksa
adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 3 mm, midriasis >5 mm), bentuk
pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isokor / sama, anisokor / tidak sama),
dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative
bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil
(diperiksa dengan funduskopi).
gbr ukuran pupil
5. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan otot pengunyah. Alat
yang digunakan : kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper/jangka dan garpu
penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang,
dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area
dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.
Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan
pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke
area dengan kelainan.
Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air
dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh
meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta
menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah)
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala yang
dientuhkan ke wajah pasien.
Otot mengyunyah
Cara periksaan : pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian dipalpasi
kedua otot pengunyah (muskulus maseter dan temporalis) apakah kontraksinya
baik, kurang atau tidak ada. Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris
atau tidak, mulut miring.
6. Nervus Abdusens/N VI (motorik)
Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral. Lateral atas,
medial atas, medial bawah, lateral bawah, keatas dan kebawah. Pasien disuruh
mengikuti arah pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa sesuai dengan keenam
arah tersebut. Normal bila pasien dapat mengikuti arah dengan baik. Terbatas bila
pasien tidak dapat mengikuti dengan baik karena kelemahan otot
mata, ninstagmus bila gerakan bola mata pasien bolak balik involunter.
7. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah bagian
depan seperti gula, garam dan kina. Pasien menutup mata dan disuruh
menjulurkan lidah pada waktu diuji dan selama menentukan zat-zat yang
dirasakan klien menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh klien.
Fungsi motoris : minta pasien mengangkat kedua alis matanya, cemberut,
menutup mata dgn rapat, memperlihatkan gigi, tersenyum dan menggembungkan
pipinya.
8. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)
1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach (lihat di pemeriksaan
telingga)
2. Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien
kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan
menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.
9. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien.
Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada reflek
muntah dan amati adanya kesulitan menelan.
10. Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh berkata
aaah Jika ada gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat terangkat dan
menyempit dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut masih berhubungan
sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah ada takikardi atau
brakardi.
11. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)
Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok kesatu sisi melawan
tangan pemeriksa sedang mempalpasi otot wajah Test angkat bahu dengan
pemeriksa menekan bahu pasien ke bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu
ke atas. Normal bila klien dapat melakukannya dengan baik, bila tidak dapat
kemungkinan klien mengalami parase.
12. Nervus Hipoglosus (motorik)
Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali,
dilakukan berulang kali. Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik,
parese/miring bila terdapat lesi pada hipoglosus.
selesai.

15 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada kelainan pada
nervus.

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .
Malang,
/... /
Fasilitator
..

PROSEDUR PEMERIKSAAN INTEGUMEN

TUJUAN PRAKTIKUM
a. TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan pada integumen.

b. TUJUAN KHUSUS.
1. Melakukan pemeriksaan kulit
2. Melakukan pemeriksaan kuku
3. Melakukan pemeriksaan rambut
4. Mengidentifikasi kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan integumen

No. TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2. Penggaris
3. Bullpen

4. Informed concent


4 PersklienpanKlien :

PELAKSANAAN
A. PEMERIKSAAN KULIT
9 Amati warna kulit
10 Kaji adanya lesi dan edema
11 Palpasi kelembaban kulit
12 Palpasi suhu kulit, bandingkan suhu kedua kaki dan kedua tangan dengan
menggunakan punggung jari

13 Tarik/cubit kulit untuk mengetahui turgor kulit (normalnya kembali cepat < 20
detik)

B. PEMERIKSAAN RAMBUT
14 Inspeksi pola penyebaran rambut. Normalnya penyebaran rambut merata, tidak
ada lesi/pitak.

15 Inspeksi warna rambut, perhatikan kesesuaian antara warna dan usia. Dan
inspeksi adanya warna rambut coklat kemerahan yang mungkin terjadi pada
malnutrisi.

16 Inspeksi kebersihan kulit kepala dari kutu dan ketombe.
17 Lakukan palpasi area rambut dan kepala dengan pola sirkuler. Perhatikan ada/
tidaknya massa atau nyeri tekan

18 Perhatihan konsistensi rambut : halus atau kasar, pecah-pecah, atau mudah rontok
saat di pegang

C. PEMERIKSAAN KUKU
19 Amati bentuk kuku jari untuk menentukan lengkungan dan sudut kuku (abnormal
bila sudut > 60
0
)

20 Amati warna dan tekstur kuku jari tangan dan kaki
21 Lakukan pemeriksaan CRT dengan mencubit pada ujung kuku (normal < 3 dtk)
24 PerawatMengucapkan Hamdallah kemudian Menyampaikan informasi hasil
selesai.

27 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan kulit, tugor
kulit dll
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan rambut,
penyebaran rambut, konsistensi rambut dll
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian pada keadaan kuku, tekstur
jari dan CRT.

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PROSEDUR PEMERIKSAAN GENITALIA FEMININA EKSTERNA

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan genitalia feminina eksterna dengan tepat dan benar.
2. TUJUAN KHUSUS.
a. Melakukan kontrak awal untuk pemeriksaan genitalia feminina eksterna dengan tepat.
b. Melakukan persiapan alat yang dibutuhkan saat pemeriksaan genitalia feminina eksterna
dengan tepat.
c. Melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan genitalia feminina eksterna
dengan benar.
d. Melakukan prosedur pemeriksaan genitalia feminina eksterna sesuai dengan prosedur yang
tepat.

KONSEP TEORI
Pemeriksaan genitalia wanita sebaiknya menjadi bagian dari pemeriksaan perawatan
kesehatan preventif karena tingginya insiden kanker rahim dan vagina. Kematian akibat kanker uterus
sudah berkurang selama 40 tahun terakhir, berkat adanya General Check Upteratur dan pemakaian tes
Pap Smear. Kanker ovarium masih terhitung sebanyak 4% keseluruhan kanker pada wanita dan
menyebabkan lebih banyak kematian akibat kanker saluran reproduksi wanita dan menyebabkan
lebih banyak kematian akibat kanker saluran reproduksi wanita lainnya dikarenakan sulitnya kanker
ini terdeteksi. Semua wanita di atas 18 tahun sebaiknya menjalani pemeriksaan tahunan. Pemeriksaan
genitalia juga berfungsi untuk melihat adanya insiden penyakit yang tertular melalui hubungan
seksual (PHS). Genetalia eksternal dapat dikaji selama pemeriksaan terpisah, bersama tindakan
higiene rutin, atau pada saat insersi kateter urinal.

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat :
1. Meja pemeriksaan dengan penyangga kaki (meja Gyn)
*(Bila tidak ada pasien dibaringkan di tempat tidur dengan posisi supine sambil
menekuk kakinya)
2. Lampu yang dapat diatur pencahayaannya
3. Selimut
4. Sarung tangan steril 2 pasang. (Persiapkan sarung tangan cadangan)
5. Larutan chlorin 10 % dalam waskom untuk dekontaminasi handschoen
6. 5 bola kapas/kapas cebok
7. Kassa steril secukupnya
8. Larutan savlon
9. Waskom 1 buah
10. Bengkok
11. Kom steril 1 buah
Sarungtanganbersih
13. Ballpoin

3. Meminta pasien mengosongkan bladder dan bowelnya
4. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (sims)
5. Bila perawat laki-laki, dapat menyertakan asisten wanita untuk
menciptakan kondisi teraputik.
6. Informed concent

1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman agar pasientetaprileks
2. Pasang sketsel/sampiran sesaat sebelum melakukan prosedur


PELAKSANAAN
9 Bantu / meminta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang akan
dilakukan pemeriksaan.Gunakan selimut untuk menutupi area di atas simpisis
pubis

10 Dekatkan lampu pada area yang akan diperiksa dengan mengatur cahaya dan
letaknya agar dapat membantu jalannya pemeriksaan

11 Gunakan Sarung tangan bersih pada kedua tangan
12 Minta pasien membuka selimut sebatas area yang akan diperiksa.
A. Inspeksi
13 Kuantitas dan kualitas penyebaran tumbuhnya rambutpubis. Pastikan bebas dari
kotoran dan kutu.
Normalnya rambut pubis : pertumbuhan rambut pubis merata membentuk
segitiga di atas perineum dan sepanjang permukaan medial paha.

14 Karakteristik permukaan labia mayora. Periksa kesimetrisan, ada/tidaknya
edema, lesi, bau atau discharge (pus/lendir/darah).
Normalnya labia mayora : simetris, tampak kering dan lembab. Bila labia mayora
tampak menebal, hal tersebut normal pada wanita menopouse. Labia minora yang
tampak lebih besar/menonjol daripada labia mayora adalah lazim ditemukan pada
bayi. Labia mayora tampak membuka pada wanita yang telah melahirkan.

15 Bukadengan lembut labia mayora dengan jari-jari tangan non dominan untuk
menginspeksi klitoris, labia minora, orificium uretra, dan orificium vagina
(inspeksibentuk, warna, lesi, edema, posisi).
Normalnya : klitoris normalnya tidak akan lebih dari 2 cm panjangnya, dan
diameternya tidak > 0,5 cm. Labia minora normalnya lebih tipis dari labia mayora,
salah satu sisi mungkin lebih tebal dari sisi yang lain. Permukaan dalamnya warna
merah muda gelap. Perhatikan bila ada fistula, polip, lesi, iritasi dan inflamasi.

16 Observasi perineum dengan seksama, perhatikan warna dan posisi.
Normalnya : nampak halus, bila pada nulipara, maka perineum akan terasa tebal
dan halus.

17 Lepas sarung tangan dan ganti dengan sarung tangan steril
B. Palpasi
18 Dengan telapak tangan menghadap ke atas, masukkan jari telunjuk pemeriksa
sedalam buku jari kedua, berikan tekanan ke atas, sambil memerah kelenjar skene
ke arah luar, lihat ada tidaknya pengeluaran, perhatikan ada/tidaknya nyeri.
Normalnya : tidak terdapat pengeluaran discharge dari skene dan teraba lunak.

19 Palpasi kelenjar Bartholin, pada setiap sisi dengan ibu jari dan jari telujuk berada
diluar labia mayora dan introitus. Perhatikan adanya pembengkakan, nyeri, massa,
atau discharge.

20 Minta pasien untuk mengejan ke bawah, menuju ke arah jari pemeriksa (seperti
saat BAK) untuk mengkaji tegangan otot pada saluran keluar vagina. Kemudian
minta pasien untuk tidak lagi mengejan. Amati ada tidaknya penonjolan dan
inkontinensia urin.
Normalnya : tidak terdapat penonjolan jaringan keluar dari orificium vagina saat
mengejan.

21 Palpasi perineum, rasakan permukaan yang normalnya berkonsistensi halus.
Jaringan akan terasa tebal dan halus pada wanita nullipara, dan lebih tebal dan

kaku pada wanita multipara.
22 Lakukan vulva higiene untuk membersihkan discharge yang mungkin keluar
setelah pemeriksaan. ambil 5 bola kapas, masukkan dalam kom berisi savlon.
Peras kapas savlon, kemudian bersihkan dengan kapas savlon mulai dari labia
mayora kanan (sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), labia mayora kiri
(sekali usap dari arah klitoris ke rektum, buang), buka bagian dalam dengan ibu
jari dan jadi tengah, bersihkan labia minora kanan (sekali usap dari arah klitoris
ke rektum, buang), labia minora kiri (sekali usap dari arah klitoris ke rektum,
buang), dan terakhir pada bagian tengah sampai perineum (sekali usap dari arah
klitoris ke rektum, buang).

23 Keringkan area genitalia eksterna dengan kassa steril perlahan-lahan hingga
savlon hilang.

26 PerawatMengucapkan Hamdallah kemudian Menyampaikan informasi hasil
selesai.

29 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
abnormal, pembekakan, kebersihan. dll

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PROSEDUR PEMERIKSAAN GENITALIA MASKULINA EKSTERNA

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan genitalia maskulina eksterna dengan tepat dan benar.
2. TUJUAN KHUSUS.
a. Melakukan kontrak awal untuk pemeriksaan genitalia maskulina eksterna dengan tepat.
b. Melakukan persiapan alat yang dibutuhkan saat pemeriksaan genitalia maskulina eksterna
dengan tepat.
c. Melakukan persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan genitalia maskulina eksterna
dengan benar.
d. Melakukan prosedur pemeriksaan genitalia maskulina eksterna sesuai dengan prosedur yang
tepat.

KONSEP TEORI
Karena tingginya infeksi menular seksual pada remaja dan dewasa muda, genitalia maskulina
sebaiknya rutin diperiksa saat pemeriksaan kesehatan dilakukan.

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat :
1. Sarung tangan steril 1 pasang. (Persiapkan sarung tangan cadangan)
2. Palu reflek
3. Selimut
5. Ballpoin

3. Meminta pasien mengosongkan bladder dan bowelnya
4. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (supine)
5. Bila perawat wanita, dapat menyertakan asisten laki-laki untuk
menciptakan kondisi teraputik.
6. Informed concent

1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyamandanjagapasientetaprileks
2. Pasang sketsel/sampiran sesaat sebelum melakukan prosedur


PELAKSAAN
8 Bantu / minta pasien untuk membuka area sekitar genitalia eksterna yang akan
dilakukan pemeriksaan dan gunakan selimut untuk menutupi daerah di atas
simpisis.

9 Minta pasien membuka selimut sebatas area yang akan diperiksa.
10 Dekatkan lampu pada area yang akan diperiksa dengan mengatur cahaya dan
letaknya agar dapat membantu jalannya pemeriksaan

11 Gunakan Sarung tangan bersih pada kedua tangan
A. Inspeksi
13 Kaji kematangan seksual pasien, perhatikan ukuran dan bentuk penis, ukuran,
warna dan tekstur skrotal, karakter dan penyebaran pubis.
Normal : peningkatan ukuran testis pertama dimulai dalam periode pra remaja,
dan selama periode tersebut belum nampak bulu pubis. Akhir masa pubertas,
testis dan penis membesar sampai ukuran dan bentuk dewasa. Kulit skrotal
menjadi lebih gelap dan mengeriput. Rambutdaerah tersebut kasar, penis tidak
berbulu dan skrotum berbulu sedikit.

14 Inspeksi kulit yang menutupi genitalia, ada tidaknya kutu, kemerahan, ekskoriasi,
atau lesi-lesi. Normalnya : bersih tanpa lesi-lesi.

15 Amati struktur penis (pada pria yang belum disirkumsisi, tarik prepusium)
inspeksi kepala penis dan meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema dan
inflamasi. Normal : saat prepusium ditarik pada pria yang beum disirkumsisi, akan
tampak sedikit smegma (kerak putih kekuningan akibat endapan urine dan
kotoran), pada pria yang telah disirkumsisi, kepala penis nampak kemerahan dan
kering tanpa smegma.

16 Inspeksi meatus uretra, tampak seperti celah dan terletak di tengah (tidak nampak
hipospadia atau epispadia).Observasi meatus uretra terhadap adanya cairan, lesi,
atau edema.

17 Observasi batang penis dan bagian bawahnya untuk mengetahui ada tidaknya
jaringan parut, lesi atau edema.

18 Inspeksi ukuran, warna dan bentuk sistematis skrotum, observasi adanya lesi dan
edema.

19 Minta klien mengejansepertisaat BAB, skrotum akan menurun. Lakukan inspeksi
kedua area inguinal mengenai tanda-tanda pembesaran yang jelas, kemungkinan
adanya hernia ingunalis

B. Palpasi
20 Palpasi lembut batang penis diantara ibu jari dan kedua jari-jari utama untuk
mengetahui adanya pengerasan atau nyeri lokal. Normalnya : penis harusnya
lunak dan bebas dari nodul.

21 Angkat penis ke atas, palpasi lembut testis dan epididimis di antara ibu jari dan
kedua jari utama. Perhatikan ukuran, bentuk, dan konsistensi. Tanyakan pada
pasien apakah saat dilakukan palpasi timbul nyeri yang tak biasa.

22 Palpasi vas deferens secara terpisah. Karena saluran ini membentuk blok
spermatik di area inguinal. Normalnya vas deferens teraba halus dan teraba
terpisah tanpa nodul-nodul atau pembengkakan, varikokel (pembengkakanpada
pembuluhdarah).

23 Periksa reflek kremasterik dengan menggoreskanujungreflek hammer paha
bagian dalam. Normalnya testis dan skrotum pada sisi yang diperiksa akan
terangkat.

24 Palpasi kanal dan lingkar inguinal untuk memastikan ada tidaknya hernia.

25 Mulai dengan menginvasi dengan lembut kulit skrotal pada sisi kanan, dimulai
pada titik rendah pada skrotum. Gerakkan jari telunjuk ke arah atas sepanjang vas
deferens ke dalam kanal inguinal. Normalnya tidak ada penekanan, hernia
inguinalisdanindirek.

selesai.

31 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
abnormal, pembekakan, kebersihan. dll

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .
Malang,
/... /
Fasilitator

..

PEMERIKSAAN ANUS, REKTUM DAN PROSTAT

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
1. Handscoen/sarung tangan
2. Jelly/lubricant
3. Tabung steril
4. Tissue/kapas
5. Meja pemeriksaan

4. Informed concent



PELAKSANAAN
8 Persilakan pasien untuk membuka/melepas celana (jaga privasi pasien), gunakan
selimut untuk menutup area di atas simpisis

9 Bantu pasien untuk memilih salah satu posisi : berbaring kearah lateral sinistra
dengan kaki flexi, berdiri dan pasien membungkuk, berbaring pada posisi litotomi

10 Berikan jelly/ lubricant pada jari telunjuk tangan dominan
11 Pisahkan gluteus dengan tangan kiri, beri pelumas pada kanal anus dan rectum.
12 Sebelumnya jelaskan pada pasien bahwa ia akan merasa seperti BAB saat jari
menyentuh rektum tetapi ia tidak akan BAB. relaksasikan sfingter ani dengan
tekanan lunak permukaan palmar telunjuk pada anus .

13 Minta pasien untuk menarik napas dalam, sementara itu masukkan jari telunjuk
secara hati-hati saat sfingter ani rileks (Jangan mencoba untuk memaksakan
pemeriksaan, pertimbangkan untuk pemberian local anastesi), apabila sfingter ani
terasa tegang hentikan sementara, teruskan proses saat sfingter ani rileks.
Rasakan sesuai urutan :
Ada/tidaknya tonus otot sfingter ani
Ada/tidaknya pembesaran vena varicosa yang mengakibatkan hemoroid
Ada/tidaknya massa atau konsistensi padat pada dinding rectum
Ada/tidaknya tahanan akibat skibala atau tumpukan feses yang mengeras
akibat konstipasi
Untukpasienlaki-lakisekaliguslakukanpemeriksaanprostat

14 (untukpemeriksaanpadalaki-laki)
Jelaskan pada pasien bahwa ia akan merasa ingin BAK saat perabaan prostat tetapi
ia tidak akan BAK
Raba prostat di daerah anterior rectum dan lakukan penekanan pada area di atas
simpisis menggunakan tangan non dominan. Ukuran normal tepi-tepi prostat

Gbr. Kankerrektum Gbr. Prostat normal Gbr. Pembesaranprostat
tidak lebih dari 4 cm dan normal teraba kenyal seperti balon karet

Jika ada tanda-tanda prostatitis, urut perlahan kearah kaudal dan tampung
specimen yang keluar melalui uretra pada tabung steril untuk pemeriksaan
laboratorium

15 Minta pasien untuk menarik nafas dalam, keluarkan jari secara hati-hati
16 Bersihkan area rectum dengankasa
18 Perawat melepaskan handscoen
selesai.

23 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyipulkan hasil pengkajian apakah ada massa,
pembengkakan pembuluh darah, nyeri tekan, atau nodulus)

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

No TINDAKAN
NILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok

Memperkenalkandiri
Informed concent

3 PersiapanKlien:


PELAKSANAAN TINDAKAN
A. PEMERIKSAAN SUHU
a) PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
8 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
9 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
10 Keringkan daerah axila menggunakan kassa
11 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal
<35C)

12 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada

13 menelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

14 Ambil thermometer dan baca hasilnya
15 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-
savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa

selesai.

17 Perawat melepas handscoen dan mencuci tangan
18 MencatatHasilPemeriksaan di status KliendanmerapikanbajuKlien
19 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien Hipotermia,
Normal, Pireksia/febris atau Hipertermia.

b) PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL
24 Meminta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
25 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

26 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

27 Minta klien menutup mulut
28 menjelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit
atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik


selesai.

33 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien
34 Evaluasi :
Tempat tidur rapi

c) PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL
39 menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
40 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
Pada bayi periksa keadaan anus klien

41 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
44 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus
sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)

45 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik


pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan udah
selesai.

50 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapi kan baju Klien
51 Evaluasi :
Tempat tidur rapi

d) PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL
57 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit

58 Bersihkan telinga dengan kapas
59 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai
liang telinga.

60 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
61 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau
timbul tanda cahaya pada
thermometer

62 mengambil thermometer dan membaca hasilnya
selesai.

65 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien dan Rapikan baju Klien
67 Evaluasi :
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah KlienHipotermia,

e) PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL
73 melepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan
menggunakan kapas

74 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan
batas rambut

75 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga
bagian atas telinga (terdengar bunyi BIP dan lampu merah akan menyala)

76 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan
secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan
lepaskan tombolSCAN dengan cepat)

selesai.

79 Mencatat Hasil Pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
80 Evaluasi :
Tempat tidur rapi

A. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
81 Mengucapkan Basmallah*
82 Perawat mencuci tangan*
83 Memakai handscoen bersih*
85 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
86 memposisikan Klien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
87 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk
menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit

88 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler,
dan tarikan otot bantu pernafasan)

selesai.

91 MenDokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)di status Klien. Rapikan baju
Klien

92 Evaluasi : *
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien
Takipnea atau Bradipnea

B. PEMERIKSAAN NADI
98 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk
meraba salah satu dari 9 arteri.

99 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

100 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi
101 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
102 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal
selesai.

105 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
106 Evaluasi : *
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan apakah Klien
Lokasi pemeriksaan denyut nadi dan Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi

C. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
112 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan Klien
113 Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks,
sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian

114 Palpasi arteri brachialis.
115 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi
dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung

116 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
117 Tutup bulb screw tensimeter
118 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
119 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi

120 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
121 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik
dan melaporkan saat mendengar bising dug pertama (tekanan sistolik)

122 Turunan tekanan manset sampai suara bising dug yang terakhir (tekanan
diastolik)

selesai.

127 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status Klien. Rapikan baju Klien
128 Evaluasi : *
Tempat tidur rapi
Perawat mampu menentukan sistolik dan diastolik
Perawat mampu mengkategori tekanan darah Klien

TOTAL :
Nilai = 1 x .. + 2 x .. x 100 = x 100 =
2 x .

Malang,
/... /
Fasilitator

..

Pemfis Head To Toe PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemfis Head To Toe PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

Anda mungkin juga menyukai