Checklist Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Amsler Grid

No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10

Skor
1

Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Set ruangan dalam keadaan terang
Pasien yang memakai kacamata baca, atau berumur > 40
tahun, diminta memakai kacamata baca
Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan mata satu per satu
Saat memeriksa mata kanan, mata kiri ditutup
menggunakan telapak tangan atau kertas (apabila pasien
memakai kacamata)
Meletakkan kertas Amsler grid pada jarak 30 cm
Pasien diminta memfokuskan penglihatan pada bulatan
hitam di tengah Amsler grid, sembari memperhatikan
kotak-kotak di sekitar bulatan hitam
Setelah selesai, pasien diminta menggambarkan ulang apa
yang dilihat pada kertas Amsler grid, perhatikan apabila
ada skotoma atau metamorfopsia
Ulangi pemeriksaan pada mata kiri
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna
Observer,

SCORE = ______ x 100 % =

%
20

()

Checklist Pemeriksaan Tonometri Digital

No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3
4

5
6

Skor
1

Melakukan persiapan:
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Pasien diminta melihat ke bawah (bukan memejamkan
mata)
Melakukan pemeriksaan digital pada mata kanan terlebih
dahulu
Melakukan pemeriksaan:
Pemeriksa meletakkan kedua jari telunjuknya di atas
palpebra superior pasien, jari lainnya diletakkan di dahi
untuk fiksasi .
Satu jari telunjuk menekan sclera, jari satunya merasakan
adanya fluktuasi.
Membandingkan pada mata kiri
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna
Observer,

SCORE = ______ x 100 % =

%
20

()

Checklist Pemeriksaan Warna

No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Skor
1

Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Set ruangan dalam keadaan terang
Pasien yang memakai kacamata baca, atau berumur > 40
tahun, diminta memakai kacamata baca
Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan mata satu per satu
Saat memeriksa mata kanan, mata kiri ditutup
menggunakan telapak tangan atau kertas (apabila pasien
memakai kacamata)
Meletakkan buku Ishihara pada jarak 30 cm
Pasien diminta membaca angka yang tertera pada plate
Ishihara.
Cocokkan hasil pemeriksaan dengan buku petunjuk untuk
membedakan jenis buta warna
Ulangi pemeriksaan pada mata kiri
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna
Observer,

SCORE = ______ x 100 % =

%
20

()

Checklist Keterampilan Pemeriksaan Visus

No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3
4

6
7

10

Skor
1
2

Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Meminta pasien duduk dengan jarak 20 feet (6 meter) dari
chart Snellen dengan pencahayaan yang cukup.
Meminta pasien menutup 1 matanya tanpa menekan bola
mata
Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan dulu, mata kiri
ditutup dengan okluder atau dengan telapak tangan.
Meminta pasien membaca huruf yang ada di chart,
dimulai dari yang paling atas (besar) sampai huruf terkecil
pada chart yang bisa terbaca (minimal separuh jumlah
huruf dalam satu baris)
Mencatat hasilnya dengan notasi (contoh: 6/6)
Jika pasien tidak dapat membaca huruf yang paling besar.
Meminta pasien menghitung jari, catat jarak dimana
pasien dapat menghitung jari dengan benar. (contoh: 2
meter; maka notasinya 2/60 atau CF 2 m)
Jika pasien tidak dapat menghitung jari.Meminta pasien
mengenali arah gerakan tangan. catat jarak dimana pasien
dapat mengenali arah gerakan tangan dengan benar.
(contoh : 1 meter; maka notasinya 1/300 atau HM 1 m)
Jika pasien tidak dapat mengenali arah gerakan tangan.
Meminta pasien mengenali adanya sinar dan dapat
mengenali arah datangnya sinar. Jika dapat mengenali
adanya sinar maka notasinya LP (light perception) atau
1/tak terhingga. Jika dapat menetukan arah datangnya
sinar maka notasinya LP with projection (1/~ LP baik).
Jika tidak dapat mengenali adanya sinar visus NLP (no
light perception atau visus=0)
Menjelaskan interpretasi hasil pemeriksaan kepada pasien
dan mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % =

%
20

Observer,

()

Checklist Pemeriksaan Segmen Anterior

No

Aspek yang dinilai

Skor

0
1
2
3

4
5
6
7
8

10

11

12

13

14

Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang pemeriksaan yang
akan dilakukan
Meminta pasien duduk tepat didepan pemeriksa pada jarak
jangkauan tangan
Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan dulu, pasien melihat ke
depan
(Nilai : Apakah ada tanda inflamasi seperti eritema atau edema?
Apakah ada lesi?
Memeriksa palpebra superior kanan dan kiri (simetris atau tidak?
Jika tidak apakah karena ptosis atau retraksi)
Memeriksa palpebra inferior kanan dan kiri(apakah palpebra
inferior terdapat entropion, ektropion)
Memeriksa bulu mata atas dan bawah (ada trikiasis atau tidak)
Membalik palpebra untuk memeriksa bagian conjungtiva palpebra
Melakukan pemeriksaan pada Konjungtiva
1. Apakah ada injeksi conjungtiva atau injeksi silier
2. Apakah ada area iskemia (trauma kimia), putih dikelilingi
oleh daerah kongesti
3. Apakah terdapat folikel atau papil
4. Apakah terdapat kemosis
Melakukan pemeriksaan pada Kornea
1. Apakah kornea jernih atau ada kekeruhan
2. Jika ada kekeruhan periksa dg menggunakan flurescein 2%
(Jika terdapat defek epitel maka akan tampak berwarna
kehijauan pada pemeriksaan menggunakan sinar berwarna
biru.)
3. Apakah ada pebuluha darah abnormal (neovaskularisasi)
Melakukan pemeriksaan pada Kamera okuli anterior
1. Menggunakan slit lamp / loup dan senter
2. Apakah kedalamannya cukup atau dangkal
3. Apakah jernih atau terdapat cell / flare
4. Apakah terdapat darah atau pus
Melakukan pemeriksaan pada Iris
1. Menggunakan slit lamp / loup dan senter
2. Apakah ada perbedaan warna
3. Apakah ada lesi, lisch nodule, rubiosis
4. Apakah ada iridoreksis / iatrogenic iridotomi
Melakukan pemeriksaan pada Pupil
1. Menggunakan senter
2. Melakukan pemeriksaan reflek pupil direk
3. Melakukan pemeriksaan reflek pupil indirek
Melakukan pemeriksaan pada Lensa
1. Menggunakan slit lamp / loup dan senter
2. Apakah ada kekeruhan pada lensa
3. Meminta pasien melirik ke kanan & kiri untuk melihat
letak kekeruhan lensa
4. Apakah ada dislokasi / subluksasi lensa
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat
dalam rekam medis

Total
Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % =

28

Observer,

()

Checklist Pemeriksaan Lapang Pandang

No

Aspek yang dinilai

Skor
1
2

0
1
2
3
4
5
6

9
10

Melakukan Persiapan :
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Set ruangan dalam keadaan terang
Mahasiswa duduk berhadapan dengan pasien pada jarak 1
meter
Pasien harus dapat melihat jari pemeriksa
Melakukan Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan dulu
Saat memeriksa mata kanan, mahasiswa meminta pasien
menutup mata kiri dengan telapak tangan kiri, mahasiswa
menutup mata kanannya dan meminta pasien untuk
melihat mata kiri pemeriksa
Dengan perlahan, gerakkan pensil atau objek kecil lainnya
dari perifer ke arah tengah dari ke delapan arah dan
mintalah penderita memberi tanda tepat ketika ia mulai
melihat objek tersebut.
Selama pemeriksaan, jagalah agar objek selalu berjarak
sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat
membandingkan lapang pandang anda dengan lapang
pandang pasien anda.
Melakukan pemeriksaan pada sisi mata yang belum
diperiksa
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

Observer,

()
SCORE = ______ x 100 % =
%
20

Checklist Pemeriksaan Tonometri Schiotz

No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3

5
6
7
8
9
10
11

Skor
1

Melakukan persiapan:
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Pasien diposisikan tidur terlentang
Melakukan persiapan alat:
Tonometer Schiotz ditera terlebih dahulu, jika jarum
tonometer bisa menunjuk angka nol, berarti tonometer
dalam kondisi baik dan bisa dipakai.
Membersihkan tonometer dengan kapas alcohol
Melakukan pemeriksaan:
Meneteskan anstesi topical (tetracain 0,5%) pada kedua
mata.
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan terlebih dahulu.
Pasien diminta memfiksasi penglihatannya pada ibu jari
pasien yang diangkat ke atas.
Meletakkan tonometer dengan beban 5,5 pada kornea
mata.
Membaca skala yang ditunjukkan jarum tonometer.
Apabila dengan beban 5,5 skala yang ditunjukkan jarum
3, maka beban ditambah
Melakukan pemeriksaan sebanyak tiga kali pada tiap mata
Membaca hasil pemeriksaan tonometer dengan
mengkonversikan skala yang ditunjuk jarum tonometer
pada tabel yang tersedia.
Meneteskan antibiotic topical pada mata yang telah
diperiksa
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna

SCORE = ______ x 100 % =

%
20

Observer,

()

Checklist Pemeriksaan Funduskopi

No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3

5
6
7
8
9

Skor
1

Melakukan persiapan:
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan
Pasien diposisikan duduk dan penglihatan difiksasi jauh
Melakukan persiapan alat:
Memastikan lampu funduskopi dapat menyala.
Menyesuaikan dioptri funduskopi sesuai dengan status
refraksi pemeriksa.
Melakukan pemeriksaan:
Meneteskan midriatikum (tropicamide 1%) pada kedua
mata
Melakukan pemeriksaan pada mata kanan terlebih dahulu.
Memeriksa mata kanan pasien dengan mata kanan
pemeriksa dan sebaliknya
Memeriksa fundus reflex terlebih dahulu pada jarak 30-50
cm dari mata pasien
Melakukan pemeriksaan funduskopi
Memeriksa fundus mulai dari papil N.II, vasa, retina, dan
macula
Pada pemeriksaan macula, pasien diminta melihat ke
lampu funduskopi untuk menilai reflex fovea
Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan
mencatat dalam rekam medis
Total

Keterangan :
1 = Tidak melakukan
2 = Melakukan dengan tidak sempurna
3 = Melakukan dengan sempurna
Observer,

SCORE = ______ x 100 % =

%
20

(.)