1

2. Herniasi Serebral/ Herniasi Otak

2.1 Definisi
Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana adanya
peningkatan tekanan intracranial yang dapat menyebabkan pergeseran dari jaringan otak
menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Dalam beberapa kasus,
herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain hal ini pada akhirnya dapat
menyebabkan koma dan kematian.

2.2 Etiologi
Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa
dan peningkatan tekanan intracranial seperti cedera otak traumatis, stroke, maupun
tumor otak. Karena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian
otak, dengan demikian pasokan darah ke berbagai bagian otak akan terhambat dan
sering kali fatal. Oleh karena itu, langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam
pengaturan rumah sakit untuk mencegah kondisi ini adalah dengan mengurangi tekanan
intracranial.
Hal ini paling sering diakibatkan oleh adanya pembengkakan otak. Herniasi otak
juga merupakan efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk: tumor
otak primer dan tumor otak metastasis.
Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh:
• Abses
• Pendarahan
• Hidrocephalus
• Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Herniasi otak dapat terjadi:

• Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah
membran kaku yang disebut tentorium
• Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum
• Melalui bukaan dibuat selama operasi otak.

2.3 Klasifikasi
 2

Otak dapat ditekan ke struktur seperti falx serebri, tentorium serebelli, dan
bahkan melalui lubang yang disebut foramen magnum di dasar tengkorak melalui
sumsum tulang belakang berhubungan dengan otak.
Ada dua kelompok utama herniasi: supratentorial dan infratentorial. Herniasi
Supratentorial adalah struktur biasanya terdapat di atas pakik tentorial sedangkan
infratentorial adalah struktur di bawahnya.
• Supratentorial herniasi :
1. Uncal
2. Central (transtentorial)
3. Cingulate (subfalcine)
4. Transcalvarial
• Infratentorial herniasi :
1. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)
2. Tonsillar (downward cerebellar)

Diagram di bawah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. Dalam hal
ini herniasi yang disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural ) yang juga
menyebabkan edema sekunder ke otak yang berdekatan.3,4

2.3.1 Herniasi Uncal

 3

Pada herniasi uncal terjadi pergeseran aspek median lobus temporal otak melalui
tentorium sehingga dengan demikian dapat menekan batang otak bagian atas. Uncus
juga dapat menekan saraf kranial ketiga, yang dapat mengganggu input parasimpatis
mata pada sisi dari saraf yang terkena sehingga menyebabkan pupil mata mengalami
dilatasi dan gagal untuk konstriksi pada tes respon cahaya. Dilatasi pupil sering
menunjukkan adanya kompresi pada saraf kranial III yang disebabkan oleh karena
hilangnya persarafan untuk semua pergerakan otot mata kecuali untuk rektus lateral
(diinnervasi oleh VI saraf kranial) dan oblik superior (diinnervasi oleh saraf kranial IV).
3,4,5

Kompresi pada arteri serebral posterior ipsilateral akan mengakibatkan iskemia

dari korteks visual primer ipsilateral dan defisit lapangan pandang kontralateral pada
kedua mata (kontralateral hemianopia homonymous ).
Temuan penting lainnya adalah false localizing sign, yang disebut Kernohan`s
notch, yang disebabkan karena adanya kompresi dari otak kruris kontralateral yang
terdiri dari descending corticospinal dan beberapa serat kortikobulbar. Hal ini
menyebabkan hemiparesis ipsilateral pada sisi yang sama dengan herniasi. Karena
traktus kortikospinal secara dominan menginervasi otot flexor, ekstensi dari kaki dapat
dijumpai.. Dengan adanya peningkatan tekanan dan perkembangan hernia akan
menyebabkan adanya distorsi dari batang otak yang menyebabkan perdarahan Duret,
yaitu robekan pada pembuluh darah kecil di parenkim seperti pada bagian median dan
zona paramedian dari mesencephalon dan pons. Pecahnya pembuluh ini menyebabkan
perdarahan berbentuk linier atau flamed shape hemorrhages. Gangguan pada batang
otak dapat menyebabkan postur dekortikasi, depresi pusat pernapasan dan kematian.
Kemungkinan lain yang dihasilkan dari distorsi batang otak meliputi kelesuan, denyut
jantung lambat, dan pelebaran pupil. Herniasi Uncal dapat berkembang menjadi herniasi
sentral.

2.3.2 Herniasi Sentral / Transtentorial

Pada herniasi sentral, (juga disebut "herniasi transtentorial") diencephalon dan
bagian lobus temporal dari kedua hemisfer otak ditekan melalui celah di cerebelli
tentorium. Herniasi Transtentorial dapat terjadi saat otak bergeser baik ke atas atau
bawah melewati tentorium, yang masing-masing disebut herniasi transtentorial
 4

ascending dan descending. Herniasi descending dapat melebarkan cabang arteri basilar
(arteri pontine) yang nantinya menyebabkan arteri tersebut robek dan berdarah. Hal
tersebut dikenal sebagai pendarahan Duret. Hal tersebut mempunyai efek yang fatal.
Secara radiografis, downward herniasi ditandai dengan tidak terlihatnya suprasellar
cistern dari herniasi lobus temporal ke hiatus tentorial. Hal ini terkait dengan adanya
kompresi pada peduncles otak

2.3.3 Herniasi Cingulata ( Subfalcine )

Pada herniasi cingulata atau subfalcine, bagian terdalam dari lobus frontalis
terjepit pada bagian bawah dari falx serebri, yang merupakan dura mater pada bagian
atas kepala dan berada diantara dua hemisfer otak. herniasi cingulate dapat disebabkan
ketika salah satu hemisfer membengkak dan mendorong cingulate gyrus pada falx
serebri. Hal ini tidak banyak memberi tekanan pada batang otak seperrti herniasi jenis
lain, tetapi dapat mengganggu pembuluh darah di lobus frontal yang dekat dengan
tempat cedera (arteri serebral anterior) dan hal ini dapat menuju ke arah herniasi sentral.
Keterlibatan aliran darah dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra
cranial yang nantinya dapat menyebabkan bentuk-bentuk herniasi yang lebih berbahaya.
Gejala untuk herniasi cingulate tidak dapat dijelaskan secara jelas. Biasanya selain pada
herniasi uncal, herniasi cingulate dapat menyebabkan abnormal posturing dan koma .

2.3.4 Herniasi Transcalvarial

Pada herniasi transcalvarial, otak tergeser melalui fraktur atau adanya
pembedahan di dalam tengkorak atau juga biasa disebut herniasi eksternal. Jenis
herniasi ini mungkin terjadi selama kraniotomi.
2.3.5 Upward Herniation (herniasi ke atas)
Peningkatan tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil
bergerak naik melalui pembukaan tentorial atau disebut herniasi cerebellar. Otak tengah
didorong melalui celah tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke bagian bawah.
2.3.6 Herniasi Tonsillar
Pada herniasi tonsillar yang juga disebut herniasi downward cerebellar atau
"coning", cerebellar tonsil bergerak ke bawah melalui foramen magnum yang mungkin
dapat menyebabkan kompresi batang otak yang lebih bawah dan kompresi korda
 5

spinalis servikal bagian atas pada saat mereka melewati foramen magnum. Peningkatan
tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi pada pusat di otak yang
bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi pernafasan dan jantung. 1,2,3,4,6
Herniasi tonsilar dari otak kecil juga dikenal sebagai Malformasi Chiari atau
sebelumnya disebut Arnold Chiari Malformation (ACM). Setidaknya ada tiga jenis
malformasi Chiari yang diakui secara luas, dan mereka mewakili proses penyakit yang
sangat berbeda dengan gejala dan prognosis yang berbeda-beda. Kondisi ini dapat
ditemukan pada pasien tanpa gejala atau malah dapat juga terjadi pada pasien dengan
gejala klinis yang begitu parah dan membahayakan hidup. Kondisi ini sekarang lebih
sering didiagnosis oleh ahli radiologi karena semakin banyaknya pasien yang menjalani
CT scan kepala maupun MRI. Cerebellar ectopia adalah istilah yang digunakan oleh ahli
radiologi untuk menggambarkan cerebellar tonsil yang “low lying” tapi yang tidak
memenuhi kriteria radiografi untuk dianggap sebagai malformasi Chiari. Gambaran
radiografi saat ini yang dianggap untuk suatu malformasi Chiari adalah bahwa adanya
cerebellar tonsil setidaknya 5 mm di bawah tingkat foramen magnum. 1,2,3,4,6
Ada banyak hal yang diduga menyebabkan herniasi tonsillar termasuk:
penurunan dan perubahan bentuk dari fossa posterior. Perubahan tersebut menyebabkan
tidak cukupnya rongga untuk cerebellum. Pada hidrosefalus atau abnormal volume CSF
akan mendorong tonsil keluar.

2.4 Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang ditimbulkan dapat menunjukkan kerusakan otak parah. Misalnya
seperti penurunan kesadaran dengan GCS mulai dari tiga sampai lima. Dijumpai dilatasi
dan konstriksi pada salah satu atau kedua pupil tetapi gagal dalam merespon terhadap
cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari muntah pusat di medula
oblongata.

Gejala-gejala yang dapat juga dijumpain :

• Henti jantung (tanpa denyut nadi)
• Pernafasan Irregular
• Nadi Irregular
 6

• Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon pupil

terhadap cahaya tidak ada)
• Respiratory arrest (no breathing).

2.5. Diagnosis
Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya perubahan dalam kesadaran
pasien tersebut. Hal ini tergantung pada beratnya herniasi tersebut sehingga akan ada
masalah pada satu atau lebih reflex yang berhubungan dengan fungsi saraf cranial.
Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang tidak teratur dan kesulitan
bernafas secara konsisten.
Untuk herniasi transtentorial, computed tomography (CT) scanning atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk evaluasi. MRI dapat memberikan
pandangan aksial, serta sagital dan koronal.
Untuk subfalcine / cingulate herniasi, CT scan atau MRI lebih berguna untuk evaluasi,
dengan MRI mampu memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal.
Untuk foramen magnum / herniasi tonsillar, MRI memberikan visualisasi terbaik
di pandangan sagital dan koronal. Namun, karena pasien dengan jenis herniasi ini sering
terjadi akut, CT scan aksial lebih memungkinkan untuk visualisasi dari kondisi ini.
Untuk sphenoid / herniasi Alar, MRI memberikan visualisasi terbaik pada
gambar parasagittal. Namun CT scan aksial atau MRI bisa menunjukkan perpindahan
anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan perpindahan anterior
dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan tanda herniasi sphenoid tidak
langsung.
Untuk herniasi ekstrakranial, CT scan atau MRI berguna untuk evaluasi.
2.6 Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak. Sebagai aturan umum,
langkah pertama adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut ke otak. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah
berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang kemungkinan
pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan, hal itu mungkin
dimaksudkan untuk menghindari kerusakan permanen.
Herniasi otak adalah kondisi kegawatdaruratan medis. Tujuan pengobatan adalah
untuk menyelamatkan nyawa pasien. Pengobatan mungkin diperlukan apabila:
 7

• Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan

• Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak
• Pengobatan yang dapat mengurangi cairan dari tubuh seperti diuretik manitol
atau lainnya, yang mengurangi tekanan di dalam tengkorak
• Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan meningkatkan
tingkat pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon dioksida (CO2) dalam
darah
• Menghilangkan pendarahan apabila terjadinya pendarahan. 1,2

2.7 Prognosis
Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan, ketika
herniasi terlihat pada CT scan, prognosis untuk pemulihan fungsi saraf adalah buruk.
Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi yang menyebabkan
tekanan atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh herniasi dapat menyebabkan
kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan pada otak tengah, yang
berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur kesadaran akan menyebabkan
koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan kardio di medula oblongata akan menyebabkan
pernapasan dan serangan jantung.

KESIMPULAN

Herniasi Otak adalah pergeseran dari jaringan otak normal sehingga melewati
falk serebri atau melewati tentrorial Hal ini terjadi karena adanya peningkatan tekanan
intracranial (TIK) pada salah satu kompartemen otak sehingga menyebabkan pergeseran
dari jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Diagnosis
dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tidak
ada terapi spesifik untuk herniasi serebri, penatalaksanaan bertujuan untuk memperbaiki
keadaan umum pasien dan komplikasi yang timbul bergantung dari seberapa luas
herniasi itu terjadi.
8