ANATOMI KEPALA

A. Kulit Kepala (Scalp)

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan (SCALP):
1. Skin (kulit)
2. Connective tissue (jaringan ikat)
3. Aponeurosis (galea aponeurotika adalah jaringan ikat yang berhubungan langsung
dengan tengkorak)
4. Loose areolar tissue (jaringan penunjang longgar)
5. Pericranium
Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan
merupakan tempat yang biasa terjadinya perdarahan subgaleal (hematoma subgaleal). Kulit
kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi
kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah terutama pada anak-anak atau
 penderita dewasa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untuk
mengeluarkannya.

B. Tulang Tengkorak (Cranium)

Terdiri dari kalvarium dan basis kranii (berbentuk tidak rata dan tidak teratur sehingga
cedera pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada bagian dasar otak yang bergerak
akibat cedera akselerasi dan deselerasi.), dan di regio temporal adalah tipis (dilapisi oleh otot
temporalis). Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior (tempat lobus
frontalis), fosa media (tempat lobus temporalis) dan fosa posterior (ruang bagi batang otak
bawah dan serebelum).

C. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak:
1. Durameter
Duramater adalah selaput yang keras terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat
dengan tabula interna atau bagian dalam kranium. Duramater tidak melekat dengan
selaput araknoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial (ruang subdural :
sering dijumpai perdarahan subdural). Pada cedera kepala, pembuluh-pembuluh vena
 yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau
disebut Bridging Veins (dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan
subdural). Pada beberapa tempat tertentu duramater membelah menjadi 2 lapis
membentuk sinus yang mengalirkan darah vena dari otak. Sinus sagitalis superior
mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Sinus sigmoideus
umumnya lebih dominan di sebelah kanan. Sinus-sinus ini dapat pecah pada cedera
kepala dan mengakibatkan perdarahan hebat. Perdarahan sinus sagitalis superior pada
1/3 anterior dapat diligasi dengan aman bila diperlukan. Namun ligasi pada 2/3 posterior
sinus ini akan sangat berbahaya karena menyebabkan infark vena pada otak dan
kenaikan tekanan intra kranial yang refrakter yang sulit diatasi. Arteri-arteri meningea
terletak antara duramater dan tabula interna tengkorak (terletak pada ruang epidural).
Jalannya arteri-arteri ini dapat tampak pada foto polos tengkorak karena membuat alur
pada tabula interna tengkorak. Laserasi pada arteri-arteri ini dapat menyebabkan
perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media
yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).
2. Araknoid
Terdapat di bawah duramater yang tipis dan tembus pandang
3. Piamater
Melekat erat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi diantara
selaput araknoid dan piamater dalam ruang subaraknoid. Bila terjadi perdarahan sub
araknoid maka darah bebas akan berada dalam ruang ini (umumnya disebabkan oleh
pecahnya aneurysma intra kranial atau akibat cedera kepala).
D. Otak
Otak manusia terdiri dari serebrum, serebelum dan batang otak.
1. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri yaitu
lipatan dura mater yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri
kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, namun juga pada
85% orang yang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut
sebagai hemisfer dominan. Lobus frontalis berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi
motorik dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicfra (area bicara motorik).
Lobus parietalis berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus
temporalis mengatur fungsi memori tertentu. Pada semua orang yang bekerja dengan
tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus temporalis kiri tetap merupakan
lobus yang dominan karena bertanggung jawab dalam kemampuan berbicara. Lobus
temporalis yang non-dominan relatif tidak banyak berfungsi aktif. Lobus oksipitalis
berukuran lebih kecil dan berfungsi dalam penglihatan.
 2. Serebelum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan dan terletak
dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis batang otak dan kedua
hemisfer serebri.
3. Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbran), pons dan medula oblongata.
Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistim aktivasi retikulasi yang berfungsi dalam
kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata berada pusat vital
kardiorespiratorik yang terus memanjang sampai medula spinalis di bawahnya.. Lesi
yang kecil saja pada batang' otak sudah dapat menyebabkan defisit neurologis yang
berat. Namun demikian lesi-lesi di batang otak sering tidak tampak jelas pada CT Scan
kepala.

E. Cairan Serebrospinal
Dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 30 ml/jam.
Pleksus khoroideus terletak terutama dalam ventrikel lateralis baik kanan maupun kiri,
mengalir melalui foramen Monro ke dalam ventrikel ketiga. Selanjutnya dalam ventrikel II
melanjutkan diri melalui akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel ke-empat. Selanjutnya
keluar dari sistim ventrikel dan masuk ke dalam ruang subaraknoid yang berada di seluruh
permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan diserap ke dalam sirkulasi vena melalui
granulasio araknoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS
dapat menyumbat granulasio araknoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan
menyebabkan kenaikan tekanan intra kranial (hidrosefalus komunikans).

F. Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari
fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii
posterior). Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dan batang otak (pons
dan medula oblongata) dan berjalan melalui celah lebar tentorium serebeli yang disebut
insisura tentorial. Nervus okulomotorius (saraf otak ke III) berjalan di sepanjang tentorium,
dan saraf ini dapat tertekan pada keadaan herniasi otak yang umumnya diakibatkan oleh
adanya masa supratentorial atau edema otak.
Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mata berada pada
permukaan nervus okulomotorius. Paralisis serabut-serabut ini yang disebabkan oleh
penekanan akan mengakibatkan dilatasi pupil karena aktivitas serabut simpatik tidak
dihambat. Bila penekanan ini terus berlanjut akan menimbulkan paralisis total okulomotorik
yang menimbulkan gejala deviasi bola mata ke lateral dan bawah ("down and out").
Bagian otak besar yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi
medial lobus temporalis yang disebut Girus Unkus. Herniasi Unkus juga menyebabkan
penekanan traktus piramidalis yang berjalan pada otak tengah. Traktus piramidalis atau
traktus motorik menyilang garis tengah menuju sisi berlawanan pada level foramen
magnum, sehingga penekanan pada traktus ini menyebabkan paresis otot-otot sisi tubuh
kontralateral. Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagai
 sindrom klasik herniasi tentorial. Jadi, umumnya perdarahan intrakranial terdapat pada sisi
yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi, walaupun tidak selalu. Tidak jarang, lesi masa
yang terjadi, menekan dan mendorong otak tengah ke sisi berlawanan pada tepi tentorium
serebeli dan mengakibatkan herniplegia dan dilatasi pupil pada sisi yang sama dengan
hematoma intrakranialnya (sindroma Lekukan Kernohan).

FISIOLOGI

A. Tekanan Intrakranial
Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekuensi yang mengganggu fungsi
otak dan tentunya mempengaruhi pula kesembuhan penderita. Jadi, kenaikan intrakranial
(TIK) tidak hanya merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak tetapi justru sering
merupakan masalah utamanya. TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mm Hg (13b mm
H20), TIK lebih tinggi dari 20 mm Hg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari 40 mm Hg
termasuk dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala, semakin
buruk prognosisnya.

B. Doktrin Monro-Kellie
Doktrin Monro-Kellie adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian
dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan, karena
rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin mekar. TIK yang
normal tidak berarti tidak adanya lesi masa intrakranial,karena TIK umumnya tetap dalam
batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki fase
ekspansional kurva tekanan-volume. Nilai TIK sendiri tidak dapat menunjukkan kedudukan
pada garis datar pada kurva berapa banyak volume lesi masanya.
Doktrin Monro-Kellie : Kompensasi Intrakranial terhadap masa yang berkembang.
Volume isi intrakranial akan selalu konstan. Bila terdapat penambahan masa seperti adanya
hematoma akan menyebabkan tergesernya CSF dan darah vena keluar dari ruang
intrakranial dengan volume yang sama, TIK akan tetap normal. Namun bila mekanisme
kompensasi ini terlampaui maka kenaikan jumlah masa yang sedikit saja akan menyebabkan
kenaikan TIK yang tajam, seperti tampak pada gambar 2 Kurva Volume-Tekanan.
Karenanya semua upaya ditujukan untuk menjaga agar TIK penderita tetap pada garis datar
kurva volume-tekanan, dan tidak membiarkannya sampai melewati titik dekompensasi.
C. Tekanan Perfusi Otak
Mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah sangat
penting, dan ternyata dalam observasi selanjutnya Tekanan Perfusi Otak (TPO) adalah
indikator yang sama pentingnya dengan TIK.
TPO mempunyai formula sebagai berikut:
TPO = TA - TIK
(TAR = Tekanan Arteri Rata-rata ; Mean arterial pressure)
TPO kurang dari 70 mm Hg umumnya berkaitan dengan kesudahan yang buruk pada
penderita cedera kepala. Pada keadaan TIK yang tinggi ternyata sangat penting untuk tetap
mempertahankan tekanan darah yang normal. Beberapa penderita tertentu bahkan
membutuhkan tekanan darah yang diatas normal untuk mempertahankan TPO yang adekuat.
 Mempertahankan TPO adalah prioritas yang sangat penting dalam penatalaksanaan
penderita cedera kepala berat.

D. Aliran Darah ke Otak (ADO)

ADO normal ke dalam otak kira-kira SOmL/100 gr jaringan otak per menit. Bila ADO
menurun sampai 20-ZS mL/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan hilang dan pada ADO
Sml/100 gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada
penderita non-trauma, fenomena autoregulasi mempertahankan ADO pada tingkat yang
konstan apabila tekanan arteri ratarata 50-160 mm Hg. Bila tekanan arteri rata-rata di bawah
50 mm Hg, ADO menurun curam dan bila tekanan arteri ratarata di atas 160 mm Hg terjadi
dilatasi pasif pembuluh darah otak dan ADO meningkat. Mekanisme autoregulasi sering
mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. Akibatnya, penderita-penderita tersebut
sangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemia sebagai akibat hipotevnsi yang
tiba-tiba.
Sekali mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikan eksponensial TIK, perfusi
otak sangat berkurang, terutama pada penderita yang mengalami hipotensi. Karenanya bila
terdapat hematoma intra cranial, haruslah dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah
yang adekuat tetap harus dipertahankan.