V.

KLASIFIKASI

Gambar7 : Diagram inimenunjukkanempattipeherniasi. 1) Hernia singulatadimanaotakterjepitdi bawah

falx serebri. 2) Herniasibatangotakke caudal. 3) Herniasi uncus dangirus hippocampal kedalamcelah
tentorium. 4) Herniasi tonsil serebellarkedalam foramen magnum. (1)

Terdapat 2 kelompok mayor dari hernia otak; supratentorialdan infratentorial.

Herniasi supratentorial adalah hernia yang terjadi di atas notch tentorium dan
infratentorial pula merupakan hernia yang terjadi di bawahnya. Dalam 2 kelompok
besar ini, hernia otak dinamakan berdasarkan struktur atau lokasi lewatnya dan
bergesernya otak; termasuklah transtentorial, bergeser ke atas, tonsilar, sentral,
singulata, dan herniasi transcalvaria. Herniasi uncal, transtentorial, singulata, dan
transcalvaria termasuk dalam kelompok hernia supratentorium. Manakala
transtentorium ke atas dan tosillar termasuk dalam kelompok herniasi infratentorial.(5)

Herniasi sentral

Pada herniasi sentral (juga dikenali sebagai hernia transtentorial), diensefalon

dan lobus temporal pada kedua-dua hemisfer cerebrii ditekan oleh notch pada tentorium
cerebral. Hernia transtentorium bisa terjadi apabila otak bergeser ke atas

Universitas Sumatera Utara

maupun ke bawah melewati batas tentorium yang dikenali sebagai hernia
transtentorium asendens dan desendens. Namun hernia ini bisa menyebabkan robeknya
arteri basilar atau nama lainnya arteri paramedian sehingga berlaku perdarahan yang
disebut ‘Duret Hemorrhage’. Herniasi ini selalunya berakhir dengan kematian. Secara
gambaran radiografi, hernia yang mengarah ke bawah berkarakteristik sebagai
obliterasi sisterna suprasellar dari hernia lobus temporal ke dalam hiatus tentorium
dengan kompresi pada pedunkulus cerebral. Hernia yang mengarah ke atas secara
radiografi berkarakteristik sebagai obliterasi sisterna quadrigeminal. Didapatkan
bahwa sindroma hipotensi intracranial adalah sangat mirip dengan hernia
transtentorium yang mengarah ke bawah.(5,6)

Herniasi Uncal

Pada herniasi uncal, yaitu hernia transtentorium yang sering, bagian paling
dalam pada lobus temporal yaitu uncus bisa sangat terhimpit sehingga melewati
tentorium dan menyebabkan tekanan yang tinggi pada batang otak terutama midbrain.
Tentorium merupakan struktur dalam tengkorak kepala yang terbentuk dari lapisan
meningea yaitu dura mater. Jaringan bisa terkelupas dari korteks cerebral dimana
proses ini dinamakan sebagai dekortikasi. Uncus ini akan menekan nervus kranialis ke-
3 yang berfungsi mengontrol input parasimpatis pada organ mata. Keadaan ini akan
mengganggu transmisi neural parasimpatis sehingga menyebabkan pupil pada mata
terkait akan berdilatasi dan gagal untuk berkonstriksi apabila adanya respon cahaya
seperti mana seharusnya. Maka dengan adanya gejala dilatasi pupil yang tidak berespon
dengan cahaya, itu merupakan tanda penting adanya peningkatan tekanan intracranial.
Dilatasi pupil sering diikuti dengan beberapa gejala lain kompresi nervus kranialis ke-
3 yaitu deviasi bola mata kearah atas dan bawah akibat dari hilangnya innervasi ke
semua otot motilitas kecuali otot rektus lateralis yang diinervasikan oleh nervus
kranialis ke-6 dan otot obliqus superior yang diinervasikan oleh nervus kranialis ke-4.
Gejala ini muncul karena fiber esentrik parasimpatik mengelilingi fiber

Universitas Sumatera Utara

motorik dari nervus kranialis ke-3 dan makanya ia pertama yang terkompresi. Arteri
kranialis juga akan tertekan semasa herniasi. Kompresi terhadap arteri serebral
posterior akan menyebabkan gangguan pada fungsi penglihatan kontralateral yang
dikenali sebagai homonimus kontralateral hemianopia. Kemudian diikuti dengan
symptom yang juga penting yaitu ‘false localizing sign’ yang berakibat dari kompresi
pada krus serebral kontralateral yang mengandung fiber kortikospinal dan
kortikobulbar desendens. Ini diikuti dengan hemiparesis ipsilateral. Berhubung traktus
kortikospinalis secara predominan menginnervasi otot flexor, maka kaki akan terlihat
dalam keadaan ekstensi. Dengan peningkatan tekanan intracranial, postur dekortikasi
akan terlihat. Herniasi tipe ini juga akan menyebabkan kerosakan pada batang otak,
yang berefek letargi, bradikardi, kelainan respiratori dan dilatasi pupil. Herniasi uncal
akan berlanjut dengan herniasi sentral sekiranya tidak ditangani.(5,6)

Herniasi serebral

Peningkatan tekanan dalam fossa posterior akan menyebabkan serebelum

bergeser ke atas mendorong tentorium kearah atas atau dikenali sebagai herniasi
serebral. Midbrain akan terdorong ke tentorium. Keadaan ini juga akan menyebabkan
midbrain terdorong ke bawah. (5,6)

Herniasi tonsillar

Pada herniasi tonsillar, yang juga dikenali sebagai herniasi serebral kea rah
bawah, tonsil serebral akan bergeser ke bawah masuk ke foramen magnum dan
menyebabkan kompresi pada distal batang otak dan proksimal dari korda spinalis
servikal. Peningkatan tekanan pada batang otak akan menyebabkan disfungsi dari
system saraf pusat yang berperan dalam mengontrol fungsi respiratori dan fungsi
jantung.(5)

Herniasi tonsillar juga dikenali sebagai malformasi Chiari, atau Malformasi

Arnold Chiari (ACM). Sekurang-kurangnya terdapat tiga tipe malformasi Chiari

Universitas Sumatera Utara

yang ditemukan yang mana masing-masing menimbulkan proses penyakit yang
berbeda dengan symptom dan prognosis yang berbeda. Kondisi ini bisa ditemukan
dengan adanya pasien yang bersifat asimptomatik dan ada pula yang bersifat berat
sehingga mengancam nyawa. Makanya hernia ini lebih sering didiagnosa berdasarkan
gambaran radiologi dari pemeriksaan MRI kepala. Ektopik Serebral merupakan suatu
istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk mendiskripsikan tonsil serebral namun
tidak secara khusus mendiskripsikan suatu malformasi Chiari. Menurut definisi
malformasi Chiari terdahulu menyatakan bahwa adanya gambaran radiologi tonsillar
serebral dengan penonjolan pada terdorongnya jaringan masuk ke dalam foramen
magnum sekurang-kurangnya 5mm di bawah foramen magnum. Namun beberapa
kasus melaporkan bahwa ada pasien yang dating hanya dengan symptom malformasi
Chiari tanpa gambaran radiografi herniasi tonsillar. Pasien-pasieninididiagnosadengan
‘Chiari type 0’.(5)

Gambar 8: Foto MRI yang menunjukkan cedera otak akibat dari hernia otak. (1)

Terdapat beberapa penyebab yang dihubungkan dengan kejadian herniasi tipe

ini. Antaranya berupa korda spinalis yang menonjol, filum terminalis yang menyempit
secara mendadak (menarik turun batang otak dan struktur di sekitarnya), penurunan
atau malformasi dari fossa posterior (bagian caudal dan dorsal dari tengkorak) sehingga
tidak memberikan ruang yang cukup untuk serebelum,

Universitas Sumatera Utara

hidrosefalus atau volume cairan serebrospinal yang tidak normal sehingga mendorong
tonsil keluar. Kelainan jaringan ikat seperti Sindroma Ehlers Danlos, juga merupakan
antara factor penyebab.(6,7)

Untuk evaluasi herniasi tonsillar yang lebih lanjut, pemeriksaan CINE flow
digunakan. Pemeriksaan MRI tipe ini memeriksa pengaliran cairan serebrospinal pada
sendi kranio-servikal. Bagi pasien yang dating dengan symptom hernia dimana
dirasakan berkurang pada posisi supine dan memburuk pada posisi berdiri, maka
pemeriksaan MRI ini haruslah dilakukan dalam posisi berdiri.(6,7)

Herniasi Singulata

Pada herniasi singulata atau subfalcine, yaitu hernia yang paling sering, bagian
paling dalam pada lobus frontalis akan terdorong ke falx serebri. Hernia singulata bisa
terjadi apabila salah satu dari hemisfer membengkak dan menolak girus singulata
kearah falx serebri. Walaupun keadaan ini tidak terlalu menekan batang otak seperti
tipe-tipe hernia yang lain, namun bisa memberikan efek pada pembuluh darah yang
berdekatan dengan lobus frontalis tempat trauma yaitu arteri serebral anterior atau bisa
berprogresif ke hernia sentral. Kesan terhadap pembuluh darah akan menyebabkan
peningkatan tekanan intracranial yang berbahaya sehingga bisa memburuk membentuk
herniasi yang lebih berat. Gejala khas pada hernia singulata tidak jelas. Namun seperti
yang terjadi pada hernia uncal, hernia singulata juga akan menyebabkan kelainan pada
postur tubuh dan koma. Hernia singulata dipercayai sering menjadi precursor terhadap
tipe hernia yang lain.(6,7)

Hernia Transcalvarial

Pada hernia transcalvarial, otak akan tertekan pada daerah fraktur atau bekas
operasi. Hernia ini juga dikenali sebagai hernia eksternal di mana ia terjadi sewaktu
kranektomi atau pada apa saja operasi yang melibatkan pengangkatan bagian tertentu
tengkorak.(5)

Universitas Sumatera Utara