TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana

adanyapeningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan

pergeseran darijaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan

intrakranialnya. Dalam beberapa kasus, herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam

kasus lain hal ini padaakhirnya dapat menyebabkan koma dan kematian.1,2

Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek

massa dan meningkatkan tekanan intrakranial (TIK): ini termasuk cedera otak

traumatis , stroke , atau tumor otak.3 Karena herniasi memberikan tekanan yang

ekstrim pada bagian-bagian otak dan dengan demikian memotong pasokan darah

ke berbagai bagian otak, sering kali fatal. Karena itu, langkah-langkah ekstrim

yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah kondisi ini dengan

mengurangi tekanan intrakranial . Herniasi juga dapat terjadi karena adanya TIK

tinggi yang disebabkan oleh lesi massa seperti hematoma yang terjadi di

perbatasan kompartemen otak.4

Hal ini paling sering akibat pembengkakan otak dari cedera kepala.

Herniasi otak adalah efek samping yang paling umum dari tumor di otak,
termasuk: tumor otak primer dan tumor otak metastasis.5

Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh:5

 Abses

 Pendarahan

 Hidrocephalus

 Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Sebuah herniasi otak dapat terjadi:5

 Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh

sebuah membran kaku yang disebut tentorium

 Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen

magnum

 Melalui bukaan dibuat selama operasi otak

 Klasifikasi

Terdapat 2 klasifikasi utama dari herniasi otak: supratentorial dan

infratentorial. Hernia supratentorialialah herniasi struktur yang pada keadaan

normal berada di atas notch tentorial, sedangkan infratentorial ialah dibawahnya.

Supratentorial herniation

- Cingulate (subfalcine)

- Sentral

- Uncal (transtentorial)

- Transcalvarial

Infratentorial herniation Gambar 2.1 Herniasi Serebral 6

 - Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)

- Tonsillar (downward cerebellar)

Berdasarkan lokasinya, herniasi otak dibagi menjadi sebagai berikut, yaitu :

a) Herniasi cingulata
Terjadi akibat penambahan massa intrakranial di daerah supratentorial.
Penambahan ini mendorong girus cinguli yang terletak di dekat falks serebri
(lapisan meningen yang memisahkan kedua hemisfer), sehingga bergeser ke
hemisfer kontralateral).7
b) Herniasi Sentral
Terjadi akibat penambahan massa intrakranial yang jauh dari daerah
tentorium (misalnya lobus frontal, parietal, dan atau oksipital). Sebagai contoh:
penambahan massa akibat perdarahan subdural di lobus parietal dari kedua belah
hemisfer akan mendorong diensefalon dan midbrain ke bawah melalui insisura
tentorium.7
c) Herniasi Tentorial
Terjadi akibat adanya penambahan massa intrakranial di daerah temporal.
Penambahan massa tersebut menekan massa otak di daerah inferomedial (unkus)
sehingga terdorong ke bawah melalui celah antara tentorium dengan batang otak.7
d) Herniasi Tonsilar
Terjadi akibat penambahan massa intracranial di daerah fossa posterior
atau inferotentorial dapat mengakibatkan herniasi tonsillar. Sebagai contoh
perdarahan di daerah serebellum yang massif dapat menekan serebelum dan
selanjutnya menekan batang otak, sehingga keluar melalui foramen magnum.7

2.2 Patofisiologi Herniasi uncal

Uncus (uncal) adalah bagian anterior medial dari girus parahippocampus

yang terletak di daerah temporo-medial dari otak. Daerah temporo-medial berada
di dalam kompartemen supratentorial cranium yang terhubung dengan
kompartemen subtentorial (infratentorial) melalui tentorium cerebelli melewati
takik tentorial. Struktur dalam takik tentorial termasuk otak tengah, saraf kranial
ke-tiga, arteri serebral posterior, dan artero serebelar superior. Cerebellum
menempati bagian posterior takik tentorial.8
Terdapat 3 komponen penyusun intrakranial yaitu otak, pembuluh darah
dan cairan serebrospinal. Ketiganya terselubungi oleh struktur jaringan yang kuat
dan inelastic, yakni duramater. Dengan struktur tersebut, tempurung kepala
manusia dewasa merupakan rongga yang tertutup dengan volume yang tetap dan
dalam keadaan seimbang. Kondisi ini sesuai dengan prinsip monro-kellie. Setiap
kenaikan dari salah satu komponen akan dikompensasi oleh komponen yang lain.
Misalnya terdapat sebuah massa pada kompartemen supratentorial akan
mengakibatkan terjadinya penurunan cairan serebrospinal dan volume pembuluh
darah vena, diikuti oleh penurunan aliran dan volume darah arteri. Kondisi ini
disebut intracranial compliance.7.8
Terdapat 2 mekanisme utama kompensasi terhadap perubahan volume
intracranial untuk menjaga TIK dalam rentang fisiologis (100-180 mmH2O) :7,8
a. Melalui sistem vena yang dapat dengan mudah untuk kolaps
mengeluarkan darah melalui vena jugularis, vena emisari dan vena daerah
kulit kepala (scalp)

b. Melalui peningkatan pemindahan aliran CSS dari foramen magnum ke

ruang subaraknoid

Namun, jika desakan oleh massa tersebut tidak dapat dikompensasi lagi,
tekanan intrakranial dapat meningkat yang selanjutnya dapat menganggu perfusi
atau bahkan mengakibatkan terjadinya pendorongan jaringan otak ke bagian yang
lebih lemah tekanannya, terutama daerah yang tidak dibatasi oleh duramater,
seperti falks atau tentorium. Kondisi inilah yang dikenal dengan herniasi otak.
Pendorongan ini dapat mengenai area batang otak yang sangat vital fungsinya,
sehingga dapat mengakibatkan terjadinya kematian.7,8
Pada herniasi uncal, desakan terjadi di atas takik tentorial dan mendorong
batang otak dan saraf kranial yang terdapat disana, terutama saraf kranial ketiga
yang terletak tepat di medial uncus.8

2.3 Gejala Klinis

Gejala awal pasien dengan herniasi uncal meliputi tanda dan gejala
peningkatan tekanan intracranial.Gejala ini meliputi sakitkepala, mual, muntah,
dan perubahan status mental. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
triascushing yaitu hipertensi, bradikardi dan nafas yang ireguler / apneu. Pada
pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan adanya papill edema yang ditandai
dengan kaburnya batas diskus optikus dan penurunan pulsasi vena.8
Tanda cardinal herniasi uncal adalah kehilangan kesadaran akut yang
berhubungan dengan dilatasi pupil ipsilateral disertai dengan hemiparesis
kontralateral.Gejala ini disebabkan oleh kompresi atau pemindahan dari jalur
asenden saraf okulomotoris (N III) dan jalur kortikospinal. Tanda khas awal yang
muncul dapat berupa pupil yang dilatasi unilateral tanpa gangguan berat pada
tingkat kesadaran atau hemiparesis kontralateral.8
Pada pasien yang datang dengan pupil anisokor terisolasi, menandakan
bahwa herniasi uncal telah atau sedang terjadi. Kemudian, pasien dapat
mengalami gangguan gerak bola mata. Kompresi lebih lanjut (yang mengenai
otak tengah) dapat menimbulkan gejala kelesuan, koma atau bahkan kematian.
Jika tidak diobati, herniasi uncal ini dapat berkembang menjadi herniasi sentral.8

2.4 Tata Laksana

Saat tanda-tanda herniasi uncal diketahui, pengurangan tekanan

intracranial harus segera dilakukan yaitu dengan menyesuaikan volume salah satu
kompinen kompartemen intracranial (otak, darah, csf). Strategi yang dapat
dilakukan diantaranya :8
 Elevasi kepala 30 derajat

 Menjaga garis tengah kepala

 Hiperventilasi

 Terapi hyperosmolar dengan mannitol atau saline hipertonik

Elevasi kepala ditujukan agar aliran balik vena dapat lancer, sehingga
peningkatan tekanan intracranial melalui darah bisa dihindari.7
Hiperventilasi dapat menurunkan tekanan intrakranial dengan cara
menurunkan kadar karbon dioksida arteri yang akan menginduksi vasokonstriksi
untuk menurunkan volume darah serebral; ini dapat dicapai dengan meningkatkan
volume tidal atau laju pernapasan dengan target PaCO2 30-35 mmHg.
Hiperventilasi biasanya dicadangkan untuk situasi di mana ada hipertensi
intrakranial yang mengancam jiwa, seperti pada herniasi uncal.8
Terapi hiperosmolar dengan manitol atau salin hipertonik 3% diberikan
pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial di atas 20 mmHg atau bila
ada kecurigaan herniasi otak. Manitol diberikan sebagai dosis bolus 0,5-1 g/kg
dan dapat diberikan setiap empat jam sesuai kebutuhan untuk tekanan intrakranial
di atas 20 mmHg, mempertahankan celah osmolar kurang dari 20 mOsm. NaCl
(Saline hipertonik) 3% diberikan sebagai dosis bolus 5-10 mL/kg pada pasien
dengan peningkatan akut tekanan intrakranial atau dengan tanda-tanda herniasi
otak. Saline hipertonik dapat diberikan sebagai infus kontinu dengan kecepatan
0,5-1,5 mL/kg/jam.8
Jika tanda-tanda herniasi uncal tidak membaik dengan tindakan diatas,
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan pembedahan seperti :
a) Pemasangan drainase ventrikel

b) Evakuasi lesi extra-askial seperti epidural hematom

c) Reseksi lesi intraserebral

d) Pengangkatan parenkim otak

e) Uni / bilateral kraniotomi

 DAFTAR PUSTAKA

1. Wilkinson, I., Lennox, G., 2005. Tentorial Herniation. In: EssentialNeurology.

Wilkinson, I., ed. 4th ed. USA: Blackwell Publishing. 42-43

2. Rohkamm, R., 2004. Intracranial Pressure.In: Color Atlas ofNeuroanatomy. Taub,

E., ed. 1st ed. New York: Stuggart Thime. 160-161

3. Barr,RM, Le,Gean.2007. "trauma kraniofasial" . in Brant WE, Helms CA.

Fundamentals of Diagnostic Radiology. WE, Helms CA Brant. Dasar-dasar

Radiologi Diagnostik., Williams&Wilkins.Availablefrom :

http://book.google.com/?id=Sossht2t5XwC&pg=PA53&lpg=PA53&dq=extra-

axial+intra axial

4. Gruen P. 2002. "Surgical management of head trauma". Neuroimaging clinics of

North America (2): 339–43

5. Nkwuo N, N Schamban, Borenstein M. Dipilih oncologic darurat. Dalam Darurat

Kedokteran Rosen: Konsep dan Praktik Klinis. 6th. Philadelphia, Pa: Mosby

Elsevier; 2006:chap 121

6. http://missinglink.ucsf.edu/lm/ids_104_cns_injury/Herniation/

Herniation_Images/HerniationBlum.jpg

7. Mesiano T. Peningkatan Tekanan Intrakranial. In: Buku Ajar Neurologi (Buku 1).

1st ed. Penerbit Kedokteran Indonesia; 2017:36-44.

8. Rebecca D, Aanthony L P-S. Uncal Herniation. StatPearls. Published online

2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537108/#_article-30758_s2_