Rifa Alifia Atika (23712097)

DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

HERNIASI OTAK

Definisi

Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya dimana jaringan otak
menjadi berpindah dalam beberapa cara karena peningkatan tekanan intrakranial (tekanan di
dalam tengkorak). Herniasi otak terjadi ketika peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan
penonjolan abnormal jaringan otak melalui bukaan pada penghalang intrakranial yang kaku
(misalnya takik tentorial). Tengkorak akan menjadi kaku setelah masa bayi, massa atau
pembengkakan intrakranial dapat meningkatkan tekanan intrakranial, terkadang
menyebabkan penonjolan (herniasi) jaringan otak melalui salah satu penghalang intrakranial
yang kaku (tentorial notch, falx cerebri, foramen magnum). Ketika tekanan intrakranial cukup
meningkat, apapun penyebabnya, refleks Cushing dan kelainan otonom lainnya dapat
terjadi. Refleks Cushing meliputi hipertensi sistolik dengan peningkatan tekanan nadi,
pernapasan tidak teratur, dan bradikardia. Kenaikan tekanan menyebabkan otak diperluas,
tetapi karena memiliki tempat untuk masuk ke dalam tengkorak, maka otak menjadi rusak
parah. Dalam beberapa kasus, herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain itu akan
menyebabkan koma dan kematian pada akhirnya. Herniasi otak merupakan pergeseran dari
otak normal melalui atau antar wilayah ke tempat lainkarena efek massa. Hal ini disebabkan
karena komplikasi dari efek massa baik dari tumor, trauma, atau infeksi

Etiologi

Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa dan
meningkatnya tekanan intrakranial (TIK) termasuk cedera otak traumatis, stroke, atau tumor
otak. Herniasi akan memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian otak dandengan
demikian memotong pasokan darah ke berbagai bagian otak yang sering kali fatal. karena itu,
Langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah
kondisi ini dengan mengurangi tekanan intrakranial. Herniasi juga dapat terjadi karena tidak
adanya TIK tinggi ketika lesi massa seperti hematoma terjadi di perbatasan kompartemen
otak. Hal ini paling sering akibat pembengkakan otak dari cedera kepala. Herniasi otak
adalah efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk tumor otak primer dan
tumor otak metastasis

Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh abses, pendarahan, hydrocephalus, dan
stroke yang menyebabkan pembengkakan otak. Herniasi otak dapat terjadi diantara daerah-
daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah membran kaku yang disebut
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

tentorium melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum
melalui bukaan dibuat selama operasi otak

Klasifikasi

Otak dapat ditekan ke struktur seperti falx serebri, tentorium serebelli, dan melalui
lubang yang disebut foramen magnum di dasar tengkorak (melalui sumsum tulang
belakang berhubungan dengan otak). Ada dua kelompok utama herniasi supratentorial
infratentorial. Herniasi supratentorial merupakan struktur yang terapat di atas pakik tentorial,
seperti daerah uncal, sentral (transtentorial), cingulate (subfalcine), dan transcalvarial.
Sedangkan herniasi infratentorial adalah struktur dibawahnya, seperti upward cerebellar or
upword transtentorial, tonsillar atau downward cerebellar. Gambar dibawah ini
menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. Dalam hal ini disebabkan oleh lesi massa
(hematoma subdural) yang juga menyebabkan edema sekunder ke otak yang berdekatan.

Peningkatan tekanan intrakranial terkadang menyebabkan penonjolan (herniasi) jaringan otak

melalui salah satu sawar intrakranial yang kaku (tentorial notch, falx cerebri, foramen
magnum).

Herniasi otak diklasifikasikan berdasarkan struktur jaringan yang mengalami herniasi:

 Herniasi transtentorial (unkal): Lobus temporal medial terjepit oleh massa unilateral
melintasi dan di bawah tentorium berbentuk tenda yang menopang lobus temporal.
Lobus hernia menekan struktur saraf kranial ke-3 ipsilateral (seringkali yang pertama)
dan arteri serebral posterior. Saat herniasi berkembang, tangkai serebral ipsilateral.
Pada sekitar 5% pasien, saraf kranial ke-3 kontralateral dan batang otak. Akhirnya,
batang otak bagian atas dan area di dalam atau sekitar talamus

 Herniasi subfalcine: Gyrus cingulate didorong ke bawah falx cerebri oleh massa yang
meluas di belahan otak besar. Gyrus cingulate didorong ke bawah falx cerebri oleh
massa yang meluas di belahan otak besar. Dalam proses ini, satu atau kedua arteri
serebral anterior terperangkap, menyebabkan infark pada korteks paramedian. Ketika
area infark meluas, pasien berisiko mengalami herniasi transtentorial, herniasi sentral,
atau keduanya.

 Herniasi sentral: Kedua lobus temporal mengalami herniasi melalui takik tentorial
karena efek massa bilateral atau edema otak difus. Kedua lobus temporal mengalami
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

herniasi melalui takik tentorial karena efek massa bilateral atau edema otak difus. Pada
akhirnya, kematian otak terjadi.

 Herniasi transtentorial ke atas: Jenis ini dapat terjadi ketika massa infratentorial
(misalnya tumor di fossa posterior, perdarahan serebelar) menekan batang otak,
membengkokkannya, dan menyebabkan iskemia batang otak tidak merata. Herniasi
transtentorial ke atas dapat terjadi ketika massa infratentorial (misalnya tumor di fosa
posterior, perdarahan serebelar) menekan batang otak, membengkokkannya, dan
menyebabkan iskemia batang otak yang tidak merata. Ventrikel ke-3 posterior menjadi
terkompresi. Herniasi ke atas juga merusak pembuluh darah mesencephalon, menekan
vena Galen dan Rosenthal, dan menyebabkan infark serebelar superior akibat oklusi
arteri serebelar superior.

 Herniasi tonsil: Biasanya, penyebabnya adalah massa infratentorial yang meluas

(misalnya perdarahan serebelum), yang memaksa tonsil serebelum melewati foramen
magnum. Biasanya, herniasi tonsil disebabkan oleh massa infratentorial yang meluas
(misalnya perdarahan serebelar). Amandel serebelar, didorong melalui foramen
magnum, menekan batang otak dan menghambat aliran cairan serebrospinal (CSF)
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

Gejala dan tanda

Gejala dan otak herniasi otak tercantum pada tabel di bawah ini. Biasanya pasien juga
memiliki tanda-tanda kelainan yang menyebabkan herniasi; tanda-tanda ini mungkin tidak
spesifik (misalnya gangguan kesadaran, lesu). Pasien dengan herniasi otak mungkin memiliki
gejala kelainan yang menyebabkan masalah tersebut. Mereka mungkin juga memiliki
berbagai gejala tergantung pada bagian otak mana yang mengalami kompresi. Gejala-gejala
tersebut antara lain:

 Pola pernapasan yang tidak normal

 Kontraksi otot yang tidak disengaja (tidak disengaja) misalnya, kepala mungkin
dimiringkan ke belakang dengan lengan dan kaki diluruskan—posisi ini disebut
kekakuan deserebrasi. Atau lengan bisa ditekuk dengan kedua kaki diluruskan—posisi
yang disebut kekakuan dekortikasi. Atau seluruh tubuh mungkin lemas.

 Masalah pada mata sehingga salah satu atau kedua pupil mata mungkin melebar
(dilatasi) dan mungkin tidak menyempit (menyempit) sebagai respons terhadap
cahaya. Atau pupilnya mungkin kecil. Mata mungkin tidak bergerak atau bergerak
secara tidak normal.

 Gangguan kesadaran, termasuk pingsan dan koma

Gejala lain mungkin termasuk mual, muntah, leher kaku, sakit kepala, dan rasa kantuk
yang semakin meningkat. Jika tidak segera didiagnosis dan diobati, herniasi dapat
menimbulkan konsekuensi yang sangat buruk, termasuk kelumpuhan, irama jantung tidak
normal, dan kesulitan bernapas. Pernapasan bisa terhenti (gagal napas), dan jantung bisa
berhenti memompa (henti jantung), sehingga menyebabkan kematian.
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

Diagnosis

Herniasi otak adalah keadaan darurat. Mengidentifikasinya dengan segera sangat

penting untuk memungkinkan pengobatan yang menyelamatkan jiwa. Dokter biasanya dapat
mengetahui adanya gangguan kesadaran berdasarkan observasi dan pemeriksaan fisik,
dengan fokus pada sistem saraf (pemeriksaan neurologis). Diagnosis herniasi otak
menggunakan CT Scan atau MRI. Setelah pasien stabil, pencitraan otak dengan CT atau MRI
diperlukan untuk memeriksa lesi massa dan membantu mengidentifikasi perpindahan
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

jaringan otak dan jenis herniasiTemuan mungkin menunjukkan bahwa tekanan di dalam
tengkorak (tekanan intrakranial) meningkat sebelum herniasi terjadi. Jika dokter mencurigai
adanya peningkatan, mereka segera melakukan computerized tomography (CT) atau
magnetic resonance imaging (MRI) untuk memeriksa kemungkinan penyebabnya, termasuk
pembengkakan, pendarahan, kelainan struktural, atau massa di otak (seperti tumor, akumulasi
darah, atau abses). Jika hasil tes menunjukkan peningkatan tekanan, dokter mungkin akan
mengebor lubang kecil di tengkorak dan memasukkan alat ke salah satu ruang berisi cairan
(ventrikel) di otak. Perangkat ini digunakan untuk mengurangi tekanan dan memantaunya
selama perawatan.

Tatalaksana

Pengobatan herniasi otak mirip dengan pengobatan koma . Penyebab herniasi otak
diobati bila memungkinkan. Hipotensi harus diperbaiki. Pasien dirawat di ICU agar status
pernapasan dan neurologis dapat dipantau. Pasien harus distabilkan. Jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi harus segera dipastikan. Jika diduga terjadi peningkatan TIK, intubasi harus
dilakukan melalui intubasi oral urutan cepat (menggunakan obat paralitik) daripada melalui
intubasi nasotrakeal; intubasi nasotrakeal pada pasien yang bernapas secara spontan
menyebabkan batuk dan tersedak lebih banyak, sehingga meningkatkan TIK yang sudah
meningkat karena kelainan intrakranial. Jika TIK meningkat, tekanan perfusi intrakranial dan
serebral harus dipantau dan tekanan harus dikontrol. Tujuannya adalah untuk
mempertahankan TIK pada ≤ 20 mm Hg dan tekanan perfusi serebral pada 50 hingga 70 mm
Hg. Drainase vena serebral dapat ditingkatkan (sehingga menurunkan TIK) dengan
meninggikan kepala tempat tidur hingga 30° dan menjaga kepala pasien pada posisi garis
tengah.

Langkah-langkah untuk mengendalikan TIK meliputi:

 Sedasi: Obat penenang mungkin diperlukan untuk mengendalikan agitasi, aktivitas

otot berlebihan (misalnya karena delirium), atau nyeri, yang dapat meningkatkan TIK.

 Hiperventilasi: Hiperventilasi menyebabkan hipokapnia, yang menyebabkan

vasokonstriksi, sehingga menurunkan aliran darah otak secara global.

 Hidrasi: Cairan isotonik digunakan. Memberikan air gratis melalui cairan IV

(misalnya dekstrosa 5%, saline 0,45%) dapat memperburuk edema serebral dan harus
dihindari. Cairan mungkin dibatasi sampai tingkat tertentu, namun pasien harus tetap
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

berada dalam keadaan euvolemik. Jika pasien tidak menunjukkan tanda-tanda

dehidrasi atau kelebihan cairan, cairan IV dengan saline normal dapat dimulai dengan
kecepatan 50 hingga 75 mL/jam. Angka ini dapat ditingkatkan atau diturunkan
berdasarkan natrium serum, osmolalitas, keluaran urin, dan tanda-tanda retensi cairan
(misalnya edema).

 Diuretik: Osmolalitas serum harus dijaga pada 295 hingga 320 mOsm/kg. Diuretik
osmotik (misalnya manitol) dapat diberikan secara IV untuk menurunkan TIK dan
mempertahankan osmolalitas serum. Obat-obatan ini tidak melewati sawar darah
otak. Mereka menarik air dari jaringan otak melintasi gradien osmotik ke dalam
plasma, yang pada akhirnya mengarah pada keseimbangan. Keseimbangan cairan dan
elektrolit harus dipantau secara ketat saat diuretik osmotik digunakan. Larutan garam
3% merupakan agen osmotik potensial lainnya untuk mengendalikan TIK.

 Kontrol tekanan darah (TD): Antihipertensi sistemik (misalnya penghambat saluran

kalsium) diperlukan hanya bila hipertensi parah (> 180/95 mm Hg). Berapa banyak
penurunan tekanan darah tergantung pada konteks klinis. Tekanan darah sistemik
harus cukup tinggi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral bahkan ketika
TIK meningkat.

 Kortikosteroid: Kortikosteroid hanya efektif untuk tumor dan terkadang abses otak
ketika terdapat edema vasogenik (akibat gangguan sawar darah-otak, yang mungkin
disebabkan oleh tumor atau abses). Kortikosteroid tidak efektif untuk edema
sitotoksik (akibat kematian dan kerusakan sel) dan dapat meningkatkan glukosa
plasma, sehingga memperburuk iskemia serebral.

 Pengeluaran cairan serebrospinal (CSF): Ketika TIK meningkat, CSF dapat

dikeluarkan secara berkala; itu dihilangkan secara perlahan, dengan kecepatan yang
dikurangi 1 hingga 2 mL/menit untuk membantu menurunkan TIK.

 Posisi: Memposisikan pasien untuk memaksimalkan aliran keluar vena dari kepala
dapat membantu meminimalkan peningkatan TIK. Kepala tempat tidur dapat
ditinggikan hingga 30° (dengan kepala di atas jantung) selama tekanan perfusi
serebral tetap pada kisaran yang diinginkan. Kepala pasien harus dijaga pada posisi
garis tengah, dan rotasi serta fleksi leher harus diminimalkan. Penyedotan trakea,
yang dapat meningkatkan TIK, harus dibatasi.
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

Jika TIK terus meningkat meskipun ada upaya lain untuk mengendalikannya, hal berikut
dapat digunakan:

 Hipotermia yang dititrasi: Ketika TIK meningkat setelah trauma kepala atau
serangan jantung, hipotermia dalam kisaran 32 hingga 35°C telah digunakan untuk
menurunkan TIK hingga <20 mm Hg. Namun, penggunaan hipotermia untuk
menurunkan TIK masih kontroversial; beberapa bukti ( 1 ) menunjukkan bahwa
pengobatan ini mungkin tidak secara efektif menurunkan TIK pada orang dewasa atau
anak-anak dan mungkin memiliki efek buruk.

 Koma pentobarbital : Pentobarbital dapat mengurangi aliran darah otak dan

kebutuhan metabolisme. Namun, penggunaannya masih kontroversial karena efeknya
pada hasil klinis tidak selalu menguntungkan, dan pengobatan
dengan pentobarbital dapat menyebabkan komplikasi (misalnya hipotensi). Pada
beberapa pasien dengan hipertensi intrakranial refrakter yang tidak merespon terhadap
terapi hiperventilasi dan hiperosmolar standar, pentobarbital dapat meningkatkan hasil
fungsional.

 Kraniotomi dekompresi: Kraniotomi dengan duraplasti dapat dilakukan untuk

memberikan ruang terjadinya pembengkakan otak. Prosedur ini dapat mencegah

kematian, namun hasil fungsional secara keseluruhan mungkin tidak banyak

membaik, dan dapat menyebabkan komplikasi seperti hidrosefalus pada beberapa

pasien ( 2 ). Ini mungkin paling berguna untuk infark serebral besar dengan herniasi

yang akan terjadi, terutama pada pasien <50 tahun.

Prognosis

Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Pada CT scan, prognosis

bermakna untuk pemulihan fungsi saraf adalah buruk. Pasien menjadi lumpuh pada sisi yang

sama dengan lesi menyebabkan tekanan, atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh

herniasi dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan pada

otak tengah, yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur kesadaran akan
Rifa Alifia Atika (23712097)
DM Saraf RSUD dr. Soedono Madiun

menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan kardio di medula oblongata akan

menyebabkan pernapasan dan serangan jantung.

Daftar Pustaka
Maiese K. MSD Manual Professional Version. 2022 [cited 2024 Feb 14]. Brain Herniation.
Available from:
https://www.msdmanuals.com/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-
consciousness/brain-herniation

Berman E. Medline Plus. 2022 [cited 2024 Feb 14]. Brain Herniation. Available from:
https://medlineplus.gov/ency/article/001421.htm#:~:text=Expand Section,Metastatic
brain tumor

Maiese K. MSD Manual Consumer Version. 2022 [cited 2024 Feb 14]. Brain Herniation.
Available from: https://www.msdmanuals.com/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-
disorders/coma-and-impaired-consciousness/brain-herniation

Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital
cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 (4):318-329, 2017. doi:
10.1056/NEJMoa1610493

Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic
hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain
injury. J Clin Neurosci 63:62-67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1.