HERNIASI OTAK

Definisi
Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana jaringan otak menjadi
berpindah dalam beberapa cara karena peningkatan tekanan intrakranial (tekanan di dalam
tengkorak). Kenaikan tekanan menyebabkan otak diperluas, tetapi karena memiliki tempat untuk
masuk ke dalam tengkorak, maka otak menjadi rusak parah. Dalam beberapa kasus, herniasi otak
dapat diobati, tetapi dalam kasus lain itu akan menyebabkan koma dan kematian pada akhirnya.
Herniasi Otak merupakan pergeseran dari otak normal melalui atau antar wilayah ke tempat lain
karena efek massa. Biasanya ini komplikasi dari efek massa baik dari tumor, trauma, atau infeksi.

Klasifikasi

Gambar 7. Diagram ini menunjukkan empat tipe herniasi. 1)Hernia singulata dimana otak terjepit di
bawah falx serebri. 2)Herniasi batang otak ke caudal. 3)Herniasi uncus dangirus hippocampal ke dalam
celah tentorium. 4)Herniasi tonsil serebellar ke dalam foramen magnum.

Terdapat 2 kelompok mayor dari hernia otak; supratentorial dan infratentorial. Herniasi
supratentorial adalah hernia yang terjadi di atas notch tentorium dan infratentorial pula merupakan
hernia yang terjadi di bawahnya. Dalam 2 kelompok besar ini, hernia otak dinamakan berdasarkan
struktur atau lokasi lewatnya dan bergesernya otak; termasuklah transtentorial, bergeser ke atas,
tonsilar, sentral, singulata, dan herniasi transcalvaria. Herniasi uncal, transtentorial, singulata, dan
transcalvaria termasuk dalam kelompok hernia supratentorium. Manakala transtentorium ke atas
dan tosillar termasuk dalam kelompok herniasi infratentorial.
Herniasi Sentral
Pada herniasi sentral (juga dikenali sebagai hernia transtentorial), diensefalon dan lobus
temporal pada kedua-dua hemisfer cerebrii ditekan oleh notch pada tentorium cerebral. Hernia
transtentorium bisa terjadi apabila otak bergeser ke atas maupun ke bawah melewati batas
tentorium yang dikenali sebagai hernia transtentorium asendens dan desendens. Namun hernia ini
bisa menyebabkan robeknya arteri basilar atau nama lainnya arteri paramedian sehingga berlaku
perdarahan yang disebut “Duret Hemorrhage”. Herniasi ini selalunya berakhir dengan kematian.
Secara gambaran radiografi, hernia yang mengarah ke bawah berkarakteristik sebagai obliterasi
sisterna suprasellar dari hernia lobus temporal ke dalam hiatus tentorium dengan kompresi pada
pedunkulus cerebral. Hernia yang mengarah ke atas secara radiografi berkarakteristik sebagai
obliterasi sisterna quadrigeminal. Didapatkan bahwa sindroma hipotensi intracranial adalah sangat
mirip dengan hernia transtentorium yang mengarah ke bawah.

Herniasi Uncal
Pada herniasi uncal, yaitu hernia transtentorium yang sering, bagian paling dalam pada
lobus temporal yaitu uncus bisa sangat terhimpit sehingga melewati tentorium dan menyebabkan
tekanan yang tinggi pada batang otak terutama midbrain. Tentorium merupakan struktur dalam
tengkorak kepala yang terbentuk dari lapisan meningea yaitu dura mater. Jaringan bisa terkelupas
dari korteks cerebral dimana proses ini dinamakan sebagai dekortikasi. Uncus ini akan menekan
nervus kranialis ke-3 yang berfungsi mengontrol input parasimpatis pada organ mata. Keadaan ini
akan mengganggu transmisi neural parasimpatis sehingga menyebabkan pupil pada mata terkait
akan berdilatasi dan gagal untuk berkonstriksi apabila adanya respon cahaya seperti mana
seharusnya. Maka dengan adanya gejala dilatasi pupil yang tidak berespon dengan cahaya, itu
merupakan tanda penting adanya peningkatan tekanan intracranial. Dilatasi pupil sering diikuti
dengan beberapa gejala lain kompresi nervus kranialis ke-3 yaitu deviasi bola mata kearah atas
dan bawah akibat dari hilangnya innervasi ke semua otot motilitas kecuali otot rektus lateralis yang
diinervasikan oleh nervus kranialis ke-6 dan otot obliqus superior yang diinervasikan oleh nervus
kranialis ke-4. Gejala ini muncul karena fiber esentrik parasimpatik mengelilingi fiber motorik
dari nervus kranialis ke-3 dan makanya ia pertama yang terkompresi. Arteri kranialis juga akan
tertekan semasa herniasi. Kompresi terhadap arteri serebral posterior akan menyebabkan gangguan
pada fungsi penglihatan kontralateral yang dikenali sebagai homonimus kontralateral hemianopia.
Kemudian diikuti dengan symptom yang juga penting yaitu “false localizing sign” yang berakibat
dari kompresi pada krus serebral kontralateral yang mengandung fiber kortikospinal dan
kortikobulbar desendens. Ini diikuti dengan hemiparesis ipsilateral. Berhubung traktus
kortikospinalis secara predominan menginnervasi otot flexor, maka kaki akan terlihat dalam
keadaan ekstensi. Dengan peningkatan tekanan intracranial, postur dekortikasi akan terlihat.
Herniasi tipe ini juga akan menyebabkan kerosakan pada batang otak, yang berefek letargi,
bradikardi, kelainan respiratori dan dilatasi pupil. Herniasi uncal akan berlanjut dengan herniasi
sentral sekiranya tidak ditangani.

Herniasi Serebral
Peningkatan tekanan dalam fossa posterior akan menyebabkan serebelum bergeser ke atas
mendorong tentorium kearah atas atau dikenali sebagai herniasi serebral. Midbrain akan terdorong
ke tentorium. Keadaan ini juga akan menyebabkan midbrain terdorong ke bawah.
Herniasi Tonsillar
Pada herniasi tonsillar, yang juga dikenali sebagai herniasi serebral kea rah bawah, tonsil
serebral akan bergeser ke bawah masuk ke foramen magnum dan menyebabkan kompresi pada
distal batang otak dan proksimal dari korda spinalis servikal. Peningkatan tekanan pada batang
otak akan menyebabkan disfungsi dari system saraf pusat yang berperan dalam mengontrol fungsi
respiratori dan fungsi jantung.
Herniasi tonsillar juga dikenali sebagai malformasi Chiari, atau Malformasi Arnold Chiari
(ACM). Sekurang-kurangnya terdapat tiga tipe malformasi Chiari yang ditemukan yang mana
masing-masing menimbulkan proses penyakit yang berbeda dengan symptom dan prognosis yang
berbeda. Kondisi ini bisa ditemukan dengan adanya pasien yang bersifat asimptomatik dan ada
pula yang bersifat berat sehingga mengancam nyawa. Makanya hernia ini lebih sering didiagnosa
berdasarkan gambaran radiologi dari pemeriksaan MRI kepala. Ektopik Serebral merupakan suatu
istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk mendiskripsikan tonsil serebral namun tidak
secara khusus mendiskripsikan suatu malformasi Chiari. Menurut definisi malformasi Chiari
terdahulu menyatakan bahwa adanya gambaran radiologi tonsillar serebral dengan penonjolan
pada terdorongnya jaringan masuk ke dalam foramen magnum sekurang-kurangnya 5mm di bawah
foramen magnum. Namun beberapa kasus melaporkan bahwa ada pasien yang dating hanya
dengan symptom malformasi Chiari tanpa gambaran radiografi herniasi tonsillar. Pasien-pasien ini
didiagnosa dengan “Chiari type 0”.
 Gambar 8. Foto MRI yang menunjukkan cedera otak akibat dari hernia otak.

Terdapat beberapa penyebab yang dihubungkan dengan kejadian herniasi tipe ini.
Antaranya berupa korda spinalis yang menonjol, filum terminalis yang menyempit secara
mendadak (menarik turun batang otak dan struktur di sekitarnya), penurunan atau malformasi dari
fossa posterior (bagian caudal dan dorsal dari tengkorak) sehingga tidak memberikan ruang yang
cukup untuk serebelum, hidrosefalus atau volume cairan serebrospinal yang tidak normal sehingga
mendorong tonsil keluar. Kelainan jaringan ikat seperti Sindroma Ehlers Danlos, juga merupakan
antara factor penyebab.
Untuk evaluasi herniasi tonsillar yang lebih lanjut, pemeriksaan CINE flow digunakan.
Pemeriksaan MRI tipe ini memeriksa pengaliran cairan serebrospinal pada sendi kranio-servikal.
Bagi pasien yang dating dengan symptom hernia dimana dirasakan berkurang pada posisi supine
dan memburuk pada posisi berdiri, maka pemeriksaan MRI ini haruslah dilakukan dalam posisi
berdiri.
Herniasi Singulata
Pada herniasi singulata atau subfalcine, yaitu hernia yang paling sering, bagian paling
dalam pada lobus frontalis akan terdorong ke falx serebri. Hernia singulata bisa terjadi apabila
salah satu dari hemisfer membengkak dan menolak girus singulata kearah falx serebri. Walaupun
keadaan ini tidak terlalu menekan batang otak seperti tipe-tipe hernia yang lain, namun bisa
memberikan efek pada pembuluh darah yang berdekatan dengan lobus frontalis tempat trauma
yaitu arteri serebral anterior atau bisa berprogresif ke hernia sentral. Kesan terhadap pembuluh
darah akan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial yang berbahaya sehingga bisa
memburuk membentuk herniasi yang lebih berat. Gejala khas pada hernia singulata tidak jelas.
Namun seperti yang terjadi pada hernia uncal, hernia singulata juga akan menyebabkan kelainan
pada postur tubuh dan koma. Hernia singulata dipercayai sering menjadi precursor terhadap tipe
hernia yang lain.
Hernia Transcalvarial
Pada hernia transcalvarial, otak akan tertekan pada daerah fraktur atau bekas operasi.
Hernia ini juga dikenali sebagai hernia eksternal di mana ia terjadi sewaktu kranektomi atau pada
apa saja operasi yang melibatkan pengangkatan bagian tertentu tengkorak.
Patofisiologi
Herniasi Transtentorial

Herniasi transtentorial merupakan pergeseran otak dari lokasi yang sebenar kearah bawah
maupun atas melewati tentorium pada batas insisura. Herniasi transtentorial desendens terjadi
apabila otak yang terletak supratentorial berherniasi kearah bawah dari batas insisura. Manakala
herniasi transtentorial asendens terjadi apabila otak yang terletak infratentorial berherniasi ke atas
dari insisura.
Hernia transtentorial desendens lebih sering terjadi dibanding dengan asendens dan
termasuk dalam kelompok hernia uncal.Efek massa dalam serebrum mendorong otak pada
supratentorial melewati insisura; dislokasi ini menyebabkan timbulnya gejala neurologik seperti
yang akan dibahaskan.

Hernia transtentorial asendens selalunya disebabkan adanya tumor pada fossa posterior
sehingga mendorong otak yang terletak di infratentorial kea rah insisura. Akibatnya terjadilah
distorsi midbrain, penekanan pada lempeng quadrigeminal posterior dan penyempitan sisterna
ambient bilateral. Hematoma ekstra-axial dan intra-axial pada fossa posterior adalah penyebab
yang paling jarang.

Herniasi Subfalcine/Singulata
Herniasi subfalcine terjadi apabila otak terdorong di bawah falx serebri akibat dari massa.
 Gambar 9. Kejadian hernia tentorial dan singulata.

Herniasi Foramen Magnum/Tonsillar

Herniasi foramen magnum terjadi apabila otak yang terletak di infratentorial terdorong ke
foramen magnum akibat dari massa.
Herniasi Sphenoid/Alar
Herniasi Sphenoid atau alar terjadi akibat dari otak yang terletak supratentorial tergelincir
secara anterior maupun posterior di atas tulang sphenoid. Herniasi anterior terjadi apabila lobus
temporal mengalami herniasi secara anterior maupun superior di atas tulang sphenoid. Manakala
herniasi posterior terjadi apabila lobus frontalis berherniasi secara posterior dan inferior di atas
tulang sphenoid.
Herniasi Ekstrakranial
Herniasi ekstrakranial terjadi apabila otak mengalami dislokasi akibat dari defek pada
cranium.
 DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, I., Lennox, G., 2005. Tentorial Herniation. In: EssentialNeurology. Wilkinson, I., ed.
4th ed. USA: Blackwell Publishing. 42-43.

Rohkamm, R., 2004. Intracranial Pressure.In: Color Atlas ofNeuroanatomy. Taub, E., ed. 1st ed.
New York: Stuggart Thime. 160-161.

Ropper AH, Brown RH. Adams Victor’s principles of neurology. Edisi ke – 8. New York : Mc
Graw Hill: 2005.

Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S.L, 2003. Herniasi serebral. Dalam:Buku ajar Patologi. Edisi 7
Volume 2. Jakarta: EGC. 906-907.

Price, S.A.,Wilson, L., 2005. Peningkatan Tekanan Intrakranial. Dalam:Patofisiologi Konsep Klini
proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC.1170-1171.