Laporan Kasus

Ischialgia

Oleh :
Iske Lucia Ganda

Pembimbing :
dr. Siti Istiqomah, Sp. S
 Identitas Penderita
• Nama : Ny. M
• Umur : 46 tahun
• No. RM : 511667
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Alamat : Jerakah Tugu, Semarang
• Pekerjaan : Pegawai Laundry
• Dirawat di ruang : Alamanda
• Tanggal masuk RS : 26 Agustus 2016
Daftar Masalah
Keluhan Utama

Lemah anggota
gerak kiri
 Anamnesis

bicaranya menjadi
kesemutan pelo dan mulutnya
kemudian miring ke kiri,
kelemahan nyeri kepala (+),
lengan dan mual (-), muntah
1 hari SMRS tungkai kiri (-), penurunan
lemah lalu tidak bisa kesadaran (-)
anggota gerak digerakkan
kiri mendadak
• Faktor memperberat :-
• Faktor memperingan :-
• Gejala penyerta : nyeri kepala (+),
mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-),
wajah perot (+), berbicara pelo (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat hipertensi : ada, tidak rutin minum
obat
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat kolesterol : disangkal
• Riwayat jantung : disangkal
• Riwayat trauma kepala : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat Hipertensi : disangka
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Penyakit jantung : disangkal
• Riwayat Stroke : disangkal
• Pasien bekerja sebagai pegawai laundy. Pasien
tinggal dengan anak dan suami. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.
• Kesan Ekonomi: Kurang
 Pemeriksaan fisik
• Dilakukan pada tanggal 30 Agustus 2016, pukul 14.00
WIB di Ruang Alamanda
• Status Present
• KU : Tampak sakit sedang.
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS: E4 M6V5= 15
• Tekanan Darah : 150/90 mmHg, isi tegangan cukup
• Nadi : 88 kali/menit, reguler
• RR :18 kali/menit, reguler
• Suhu : 360C, axiller
• Berat Badan : 55 Kg
• Tinggi Badan : 150 cm
• IMT : 24,4
• Kesan : Status gizi normal
 Status Internus

konjungtiva pembesaran Sudur bibir

Mesoce anemis (-/- serum kelenjar limfe Simetr kiri turun,
(- kering (-),
phal, ), sklera
en (-/- ),pembesaran is, sianosis (-),
Rambut ikterik (-/-), kelenjar stomatitis (-)
pupil bulat, ), nyeri tyroid (-), sekret lidah
hitam central, deviasi trakea (-/-), mencong ke
keputih reguler dan tekan (-), kaku kiri

anlurus
isokor
(-/-) kuduk (-) nafas
2,5mm,
reflek pupil cuping
direk (+/+), hidung
reflek pupil
indirek (-/-)
(+/+)
 Palpasi :
Inspeksi : ictus cordis
IC tak tampak teraba tidak
Jantung kuat angkat

Auskultasi :
Perkusi : Suara jantung
konfigurasi jantung I-II reguler,
dalam batas normal
bising (-),
gallop (-)
 Inspeksi : Palpasi :sterm
Simetris statis fremitus sama di
dinamis, retraksi kedua thorax,
ICS melebar (-)
Paru (-)

Auskultasi :
Perkusi : Suara dasar
vesikuler (+/+)
sonor Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
 Auskultasi :
Inspeksi :
Abdomen Bising usus
Datar, supel
(+) normal

Perkusi : Palpasi :
Nyeri tekan
Timpani, epigastrum (-),
tidak ada Tidak teraba
pekak sisi pembesaran organ
Ekstremitas
 Status Neurologis
Kesadaran :
• Kualitatif : compos mentis
• KuantitatifGCS : E4M6V5
• Orientasi : tempat, waktu dan situasi baik
• Daya ingat
• Baru : baik
• Lama : baik
• Gerakan abnormal : tidak ditemukan
• Gangguan berbahasa :
• Afasia motorik : -
• Afasia sensorik : -
• Akalkuli :-
Nervus Cranialis
Keterangan Kanan Kiri
Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bechterew - -
Rossolimo - -
Gonda - -
Klonus patella - -
Klonus kaki - -
Rangsang Meningeal - -
Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Brudzinski I - -
 Fungsi Vegetatif
• Miksi : Dalam batas normal
• Defekasi : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Lab
• CT Scan Kepala Tanpa Kontras
infark pada ganglia basalis sampai corona
radiata kanan
 Resume
• Seorang perempuan umur 46 tahun datang IGD RSUD Dr. Adhyatma
Semarang dengan keluhan lemah anggora gerak kiri sejak 1 hari
SMRS. Keluhan diawali dengan kesemutan kemudian kelemahan
lengan dan tungkai kiri lalu tidak bisa digerakkan. Pasien juga
mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya miring ke kiri.
Keluhan lainnya seperti sakit kepala diakui, muntah, dan pingsan
sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien.
• Obyektif :
• Pemeriksaan fisik:
• Kesadaran : GCS :E4M6V5 = 15; TD: 150/90 mmHg
• Nn.Kraniales : parese N. VII dan N. XII sinistra sentral
• Motorik : hemiparase sinistra spastik
• Sensorik : dbn
• Vegetatif : dbn
 Diagnosis
I. 1. Diagnosis Klinis :
• Hemiparesis sinistra spastik
• Parase N. VII dan N. XII sinistra sentral
• Disartria
2. Diagnosis Topis
• lesi pada hemisfer cerebri dextra
3. Diagnosis Etiologi
• Suspect Stroke Non Hemoragik
II. Hipertensi
 Rencana Awal

Daftar Masalah Penegakan Diagnosis Farmakologi :

• Farmakologi
• Stroke Non • CT Scan kepala tanpa • Infus RL 20 tpm
Hemoragik kontras • Inj. Mecobalamin
• Hipertensi • Laboratorium (Darah 2x500 iv
rutin, GDS, profil lipid) • Inj. Citicolin 2x500 mg
• EKG • Inj. Piracetam 4x3 gr
iv
• Amlodipin 1x10 mg
po
• Asam mefenamat
3x500 mg po
• Simvastatin 1x10 mg
 Edukasi
• Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit
yang diderita, pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan dan penatalaksanaan selanjutnya.
• Menjelaskan kepada penderita mengenai cara
dan aturan minum obat.
• Meminta pasien untuk menghindari makanan
yang kurang sehat, dan menganjurkan untuk
olahraga secara teratur.
• Menganjurkan pasien untuk tirah baring
• Melakukan Fisioterapi
 Prognosis
• Ad sanam : dubia ad bonam
• Ad vitam : ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam