KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.POL. :R/01/III/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 13 Mei
2016 Nomor:R/32/III/2016/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Patrya Hakim, SH., pangkat
Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP:850302148 dan diterima tanggal 13 Mei 2016 pukul 09.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Suka Permata Sari sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 13 Mei 2016, pukul 11.00 WIB, di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas bernama Mustaqim, antara umur tiga puluh sampai empat tahun,
jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia sebagai pegawai swasta, alamat
Jalan Beniang Raya no 60 Semarang, diduga meninggal dunia karena luka tembak di dada
sebelah kiri bawah----------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ----------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun-------------------------------
c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh sentimeter ----------------------------------------------
d. Berat badan : tujuh puluh kilogram-------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Lurus, warna hitam, pendek ----------------------------------------------------
g. Golongan darah : A-------------------------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : normal, indeks massa tubuh dua puluh tiga koma dua-------------------
 2. Identitas Khusus Jenazah:----------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
d. Pembungkus jenazah : Kantong jenazah bahan parasut warna oranye bertuliskan
"IDENTIFIKASI POLRI" warna hitam di sisi atas, panjang dua ratus sepuluh
sentimeter, lebar seratus sentimeter ------------------------------------------------------------
e. Pakaian :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaos polos berlengan pendek, berbahan katun, berwarna hitam, bermerek
“COCONUT ISLAND” berukuran L, terdapat tulisan “BEST FUTURE” berwarna
putih pada bagian dada. Pada bagian dada sebelah kiri terdapat bercak darah
dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter dan lebar Sembilan sentimeter.
Terdapat lubang berukuran diameter nol koma delapan sentimeter---------------------
 Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam polos, bermerek “LOGO”,
berukuran tiga puluh satu, terdapat dua buah saku dibelakang dan satu buah saku
di masing-masing pada sisi kanan dan kiri, isi saku kosong-----------------------------
 Celana dalam berwarna perak, berbahan katun, bermerek “GIORDANO”,
berukuran M------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sepasang sandal berbahan karet berwarna coklat dengan list kulit
berwarna hitam bermerek “CROCS”, berukuran empat puluh satu---------------------
f. Perhiasan : Terdapat sebuah jam tangan analog berwarna hitam berbahan logam
bermerek “ELEXANDER CHRISTIE” yang terletak di pergelangan tangan
sebelah kanan----------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-----------

a. Suhu mayat: Dua Puluh sembilan derajat celcius---------------------------------------------
b. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di punggung, pinggang, tungkai atas bagian
belakang, dan tungkai bawah bagian belakang, berwarna merah kebiruan, tidak hilang
dengan penekanan---------------------------------------------------------------------------------
c. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sulit dilawan-------------------
 d. Pembusukan : Tidak ada pembusukan---------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR---------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala-----------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah kulit kepala berambut : Tidak ditemukan kelainan------------------------------
o Wajah : tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------
c. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------
d. Dada : terdapat sebuah luka pada dada kiri bagian bawah, sepuluh sentimeter di
sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dibawah garis mendatar yang
melewati puting susu , Luka terdiri dari dua bagian, bagian luar berupa cincin lecet,
bagian dalam berupa lubang, posisi lubang terhadap cincin lecet konsentris, jarak
cincin lecet terhadap lubang nol koma tiga sentimeter, diameter cincin lecet sembilan
milimeter, garis batas luar cincin lecet tegas, bentuk bulat, tepi rata, daerah sekitar
cincin lecet berupa memar, pusat luka tujuh sentimeter di atas garis mendatar yang
melewati kedua puting susu, bentuk memar tidak teratur, batas tidak tegas, panjang
dua koma delapan sentimeter dan lebar dua koma dua sentimeter warna kebiruan.
Diameter lubang nol koma delapan sentimeter, garis batas luar tegas, bentuk bulat,
tepi rata, tebing luka tidak rata, terdiri atas kulit, lemak, jaringan otot, jaringan ikat,
jembatan jaringan berupa jaringan ikat dan jaringan otot. Dasar lubang tidak dapat
ditentukan dari pemeriksaan luar, karena menembus dinding dada. Di sekitar luka
tidak ditemukan tatoase dan jelaga--------------------------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
h. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
 o Liang dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : berwarna hitam, tebal-----------------------------------------------------------
o Bulu mata : hitam, lurus----------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tampak pucat-------------------------------------------------------
o Selaput biji mata: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Selaput bening mata: jernih------------------------------------------------------------------
o Manik mata : bentuk simeteris kanan dan kiri, melebar, diameter nol koma delapan
sentimeter --------------------------------------------------------------------------------------
o Pelangi mata: hitam----------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Permukaan kulit daun telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tampak pucat --------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : Tampak pucat------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tampak pucat--------------------------------------------------------
 o Lidah : Tampak pucat-------------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : jumlah gigi terdapat empat belas buah, geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, geraham kedua kanan dan kiri sudah
tumbuh----------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : jumlah gigi terdapat lima belas buah, geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, geraham kedua kanan dan kiri sudah
tumbuh----------------------------------------------------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
e. Alat kelamin :Laki-laki---------------------------------------------------------------------------
 Rambut kelamin: Sudah tumbuh------------------------------------------------------------
 Penis: Sudah di sunat-------------------------------------------------------------------------
 Kantong buah pelir: teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan-------------------
3. Tulang-Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak :tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
d. Tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
e. Tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------

1. Rongga kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak tidak ada kelainan, --
 Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan--------------------------------------------
Otak besar : Ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar dua puluh sentimeter dan
tinggi lima sentimeter, berat seribu seratus gram, permukaan rata, pada irisan
penampang tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------

 Otak kecil : ukuran panjang sebelas sentimeter lebar enam sentimeter tinggi empat
sentimeter, berat seratus Sembilan puluh gram, permukaan rata, pada irisan penampang
melintang tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
  Batang otak : ukuran panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter, berat dua puluh
lima gram, permukaan rata pada irisan penampang otak tidak ada kelainan----------------

2. Leher bagian dalam :------------------------------------------------------------------------------------

 Kulit : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------

 Kelenjar getah bening leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
 Lidah : tampak pucat-------------------------------------------------------------------------------
 Pembuluh darah di leher : kosong dan pucat---------------------------------------------------
 Kerongkongan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
 Tenggorokkan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
 Kelenjar gondok : tdak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------

3. Rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit bagian dalam dan otot :tidak ada kelainan---------------------------------------------------
b. Rongga dada :tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
c. Terdapat perlengketan antara selaput pembungkusan paru dengan dinding rongga dada,
sela iga normal-----------------------------------------------------------------------------------------
d. Jantung : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, panjang tiga belas sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Rongga
dada berisi darah dan bekuan darah sebanyak enam ratus milimeter kubik.Terdapat
sebuah lubang pada jantung kiri dengan diameter satu koma satu sentimeter, tepi tidak
rata, garis batas luka tidak teratur,tebing luka terdiri dari selaput kandung jantung dan
otot jantung, dasar luka tidak dapat ditemukan karena menembus otot jantung --------------
 Jantung kanan: serambi kanan tidak terdapat jendalan darah, katup serambi bilik
kanan terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar katup nol koma lima
sentimeter,katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar
katup nol koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kanan nol koma dua sentimeter --
  Jantung kiri : katup serambi bilik kiri terdiri dari dua daun katup, lingkaran nol koma
tujuh sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun katup, ukuran
lingkar katup nol koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kiri nol koma empat
sentimeter.Pada pengirisan ditemukan sebuah logam berwarna hitam, bentuk silinder,
berat seratus lima puluh gram, tidak ada jendalan darah-------------------------------------
e. Paru-paru------------------------------------------------------------------------------------------------

 Paru kanan : tampak pucat, terdiri dari tiga bagian, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti karet busa,
ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi empat
koma dua sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan-----------------------------
 Paru kiri : tampak pucat, terdiri dari dua bagian, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti karet busa,
ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter.
Pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------------
f. Rongga perut : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Dinding perut : Tidak ada resapan darah---------------------------------------------------------
 Rongga perut : Tidak ada resapan darah dan bekuan darah-----------------------------------
 Hati : tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter
 Lambung : berwarna pucat, berisi makanan yang belum sempurna dicerna, berwarna
kekuningan, panjang lengkung besar lima puluh satu sentimeter dan lengkung kecil
sebelas sentimeter, berat beserta isi seribu lima ratus gram, tidak ada kelainan------------
 Limpa : warna pucat, lisut, perabaan kenyal, ukuran panjang empat belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Pada
pengirisan tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus
ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------------------------
  Ginjal kiri : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenal, ukuran panjang sebelas
koma delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus
ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------------------------
 Usus halus dan usus besar : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
a. Rongga panggul : --------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
 Rahim : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------

 Darah : Telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil
golongan darah A--------------------------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan histopatologi anatomi jaringan: telah diambil sampel dari kulit dan otot
sekitar luka, serta jaringan sekitar luka pada jantung, dan hasil pemeriksaan ditemukan
kandungan karbon-----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki berusia berusia tiga puluh sampai
empat puluh tahun, status gizi normal, golongan darah A, warna kulit sawo matang. Pada dada
sebelah kiri bawah ditemukan luka tembak masuk oleh karena kekerasan senjata api yang
ditembakkan dari jarak jauh dengan arah tegak lurus terhadap tubuh korban.Ditemukan benda
logam di bilik kiri jantung dengan diameter sembilan milimeter disertai tanda-tanda perdarahan
hebat. Sebab kematiannya adalah akibat luka tembak masuk pada dada kiri yang menembus
jantung sehingga mengakibatkan perdarahan hebat -------------------------------------------------------
 PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------

Semarang, 13 Mei 2016

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Suka Permata Sari