LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.ADHYATMA, MPH

Disusun oleh :
Iske Lucia Ganda
01.211.6419

Pembimbing:
dr. Siti Istiqomah. Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016
 STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Kasus : Stroke Non Hemoragik

Nama Mahasiswa : Iske Lucia Ganda
NIM : 01.211.6419
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
No. RM : 511667
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jerakah Tugu, Semarang
Pekerjaan : Pegawai Laundry
Dirawat di ruang : Alamanda
Tanggal masuk RS : 26 Agustus 2016

II. DAFTAR MASALAH

Tanggal Aktif Tanggal Pasif
26/08/2016 1. Lemah Anggora Gerak Kiri
2. Mulut perot dan berbicara pelo

III. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan
keluarga pada tanggal 30 Agustus 2016, pukul 14.00 WIB di Ruang Alamanda.
1. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
o Lokasi : Anggota gerak kiri
o Onset : 1 hari SMRS
o Kualitas :-
o Kuantitas : kelemahan anggota gerak disertai dengan kesemutan
dan rasa tebal.
o Kronologi :
1 hari SMRS penderita mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri terasa lemah
 dan tidak bisa digerakkan mendadak saat pasien sedang istirahat. Keluhan diawali
dengan kesemutan kemudian kelemahan lengan dan tungkai kiri lalu tidak bisa
digerakkan. Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya
miring ke kiri sejak tangan dan kaki kiri lemas pasien. Keluhan lainnya seperti
sakit kepala diakui, muntah, dan pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal
oleh pasien. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan buang air besar, dan
trauma disangkal oleh pasien. Kemudia pasien dibawa ke IGD RSUD Tugurejo
Semarang pada tanggal 26 Agustus 2016
o Faktor memperberat : -
o Faktor memperingan : -
o Gejala penyerta : nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), penurunan
kesadaran (-), wajah perot (+), berbicara pelo (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat hipertensi : ada, tidak rutin minum obat
o Riwayat stroke : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat kolesterol : disangkal
o Riwayat jantung : disangkal
o Riwayat trauma kepala : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat Penyakit jantung : disangkal
o Riwayat Stroke : disangkal
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Pasien bekerja sebagai pegawai laundy. Pasien tinggal dengan anak dan suami. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.
Kesan Ekonomi: Kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 Agustus 2016, pukul 14.00 WIB di Ruang
Alamanda
1. Status Present
KU : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E4 M6V5= 15
Tekanan Darah : 150/90 mmHg, isi tegangan cukup
Nadi : 88 kali/menit, reguler
RR :18 kali/menit, reguler
Suhu : 360C, axiller
2. Status Gizi
Berat Badan : 55 Kg
 Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 24,4
Kesan : Status gizi normal

3. Status Internus
Kepala : Kesan mesosefal, Rambut hitam keputihan lurus, luka (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central,
reguler dan isokor 2,5mm, reflek pupil direk (+/+), reflek pupil
indirek (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut : Sudur bibir kiri turun, kering (-), sianosis (-), stomatitis (-) lidah
mencong ke kiri
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-),pembesaran kelenjar tyroid (-),
deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
Thorax
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
 Paru :
Inspeksi : lesi (-), simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Abdomen
 Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti sekitar
 Auskultasi :Bising usus 10 kali/menit (normal)
 Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-), nyeri ketok ginjal dextra/sinistra (-)
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrum (-), Tidak teraba pembesaran organ
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral pucat -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

V. STATUS NEUROLOGIS
I. Fungsi Luhur
- Kesadaran :
  Kualitatif : compos mentis
 KuantitatifGCS : E4M6V5
- Orientasi : tempat, waktu dan situasi baik
- Daya ingat
 Baru : baik
 Lama : baik
- Gerakan abnormal : tidak ditemukan
- Gangguan berbahasa :
 Afasia motorik :-
 Afasia sensorik :-
 Akalkuli :-
2. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal
3. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Normosmia Normosmia
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan baik baik
b. Lapang pandang baik baik
c. Fundus okuli t.d.l t.d.l
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis (-) (-)
b. Gerak mata keatas (+) (+)
c. Gerak mata kebawah (+) (+)
d. Gerak mata media (+)
(+)
e. Ukuran pupil 2,5 mm
2,5 mm
f. Bentuk pupil Bulat, reguler
Bulat, reguler
g. Reflek cahaya langsung (+)
(+)
h. Reflek akomodasi (+)
(+)
i. Strabismus divergen (-)
(-)
j. Diplopia (-)
(-)
N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit (+) (+)
b. Membuka mulut (+) (+)
c. Sensibilitas (+) (+)
d. Reflek kornea (+) (+)
e. Reflek bersin (+) (+)
f. Reflek masseter (+) (+)
g. Reflek zigomatikus (+) (+)
N.VI (Abducens) :
a. Pergerakan mata (ke lateral) (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N. VII (Facialis)
a. Kerutan kulit dahi (+) (+)
b. Mengerutkan dahi (+) (+)
c. Mengangkat alis (+) (+)
d. Menutup mata (+) (+)
e. Lipatan nasolabia (+) (-)
f. Sudut mulut (+) (-)
g. Meringis (+) (-)
h. Tik fasial (-) (-)
i. Lakrimasi (+) (+)
j. Daya kecap 2/3 depan (+) (+)

N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Mendengarkan suara berbisik N N
b. Mendengarkan detik arloji N
N
c. Tes rinne
t.d.l
d. Tes weber t.d.l
t.d.l
e. Tes schwabach
t.d.l t.d.l
t.d.l
N IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Uvula Simetris Simetris
c. Daya kecap 1/3 belakang (+) (+)
d. Reflek muntah (+) (+)
e. Sengau (-) (-)
f. Tersedak (-) (-)
N X (Vagus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Daya kecap 1/3 belakang (+) (+)
c. Bersuara (+) (+)
d. Menelan (+)
(+)
N XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka (+) (+)
b. Sikap bahu (+) (+)
c. Mengangkat bahu (+) (+)
d. Trofi otot bahu N N
N XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah N N
b. Menjulurkan lidah N Lateralisasi kiri
c. Artikulasi N pelo
d. Tremor lidah (-) (-)
e. Trofi otot lidah (-) (-)
f. Fasikulasi lidah (-) (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik :
Gerakan + normal lemah
Kekuatan 5-5-5 3-3-3
Tonus Normal Normal
Trofi (-) (-)
Sensibilitas + normal + normal

Reflek fisiologik :
+2/N + 2/N
Bisep
+2/N +2/N
Trisep +2/N +2/N
Radius
(-) (-)
Reflek Patologi : (-) (-)
Hoffman
Tromer

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan (+) normal lemah
Kekuatan 5-5-5 2-2-2
Tonus (+) normal (+) normal
trofi (-) (-)
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik (patella) +2/N +2/N
Sensibilitas (+)normal (+) normal

Keterangan Kanan Kiri

Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
 Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bechterew - -
Rossolimo - -
Gonda - -
Klonus patella - -
Klonus kaki - -
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Rangsang Radikuler
Tes Lasegue - -
Test O’Connel - -
Tes Patrik - -
Tes Kontra Patrik - -
Tes naffziger - -
Tes valsava - -
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10,41 12-16 g/dl

Lekosit 7,38 4,0-10 ribu

Eritrosit 5,33 4,2-5,4 juta

Hematokrit 43,6 37-43 %

Trombosit 289 150-400 ribu

MCV 82 80-90 mikro m3

MCH 28,3 27-34 pg

MCHC 34,6 32-36 g/dl

RDW 13,8 10-16 %

MPV 8,6 7-11 mikro m3

Limfosit 2,1 1,7-3,5 10^3/mikroL

Monosit 0,4 0,2-0,6 10^3/mikroL

Granulosit 0,2 2,5-7 10^3/mikroL

Eosinofil 0,18 0,004-0,8 10^3/mikroL

Basofil 0,03 0-0,2 10^3/mikroL

Neutrofil 7,8 1,8-7,5 10^3/mikroL

Limfosit % 31,2 (L) 25-35 %

Monosit % 5,2 4-6%

Eosinofil % 2,3 2-4 %

Basofil % 0,1 0-1 %

Neutrofil % 61,2 50-70 %

PCT 0,247 0,2-0,9 %

PDW 14,1 10-15 %

Kimia Klinik

Glukosa puasa 75 75-115 mg/dl

Cholesterol total 211 <200 mg/dl

Trigliserid 59 <150 mg/dl

Cholestero HDL 56,6 < 40 mg/dl

Cholesterol LDL Direct 191,2 <100 mg/dl

Asam urat 2,7 2,4-5,7 mg/dl

IV. RINGKASAN

Subyektif :
 Seorang perempuan umur 46 tahun datang IGD RSUD Dr. Adhyatma Semarang dengan
keluhan lemah anggora gerak kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan diawali dengan
kesemutan kemudian kelemahan lengan dan tungkai kiri lalu tidak bisa digerakkan.
Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo dan mulutnya miring ke kiri sejak
tangan dan kaki kiri lemas. Keluhan lainnya seperti sakit kepala diakui, muntah, dan
pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal oleh pasien. Keluhan gangguan buang air
kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien
Obyektif :
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : GCS :E4M6V5 = 15; TD: 110/80 mmHg
Nn.Kraniales : parese N. VII dan N. XII sinistra sentral
Motorik : hemiparase sinistra spastik
Sensorik : dbn
Vegetatif : dbn

VI. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Siriraj score
NO. GEJALA/TANDA PENILAIAN INDEKS SCORE
1. Kesadaran (0) Kompos mentis x 2,5 0
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak x2 0
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak x2 1
(1) Ya
4. Tekanan Darah Diastolic x 10% 9
5. Ateroma (0) Tidak x (-3) 0
a. Diabetes Mellitus (1) Ya
b. Angina Pectoris
c. Klaudikasio intermiten
6. Konstanta -12 -12

HASIL SSS -2
Hasil Siriraj Stroke Score = -2 Stroke Non Hemorhagik

2. Skor Gajah Mada

Penurunan kesadaran : (-)

Nyeri kepala : (+)
R. babinski : (-)
Stroke Non Hemoragik
VIII. Diagnosis

I.

1. Diagnosis Klinis :

 Hemiparesis sinistra spastik

 Parase N. VII dan N. XII sinistra sentral

 Disartria

2. Diagnosis Topis :

 Suspek lesi pada hemisfer cerebri dextra

3. Diagnosis Etiologis :

 Stroke Non Hemoragik

II. Hipertensi
IX. RENCANA AWAL
Daftar Masalah :
1. Stroke Non Hemoragik
2. Hipertensi
Penegakan Diagnosis
Pemeriksaan :
 CT Scan kepala tanpa kontras
 Laboratorium (Darah rutin, GDS, profil lipid)
 EKG
Rencana Terapi :
Farmakologi
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Mecobalamin 2x500 iv
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Inj. Piracetam 4x3 gr iv
- Amlodipin 1x10 mg po
- Asam mefenamat 3x500 mg po
- Simvastatin 1x10 mg po

Non Farakologi
- Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan
lanjutan yang akan dilakukan dan penatalaksanaan selanjutnya.
- Menjelaskan kepada penderita mengenai cara dan aturan minum obat.
- Meminta pasien untuk menghindari makanan yang kurang sehat, dan
menganjurkan untuk olahraga secara teratur.
- Menganjurkan pasien untuk tirah baring
- Fisioterapi

X. PROGNOSIS
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam