FORMAT PENILAIAN PERAWATAN PERINEUM

Nama Mahasiswa : …………… Tingkat/Kelas : ………………………

Tanggal : ……………… Mata Ajaran : Keperawatan Maternitas

PENILAIAN
UJI UTAMA UJI ULANG
NO ASPEK YANG DINILAI
TIDA
YA YA TIDAK
K
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan perawatan dan catatan medis klien.
2 Siapkan dan dekatkan alat - alat.
3 Cuci tangan.
Tahap Orientasi
4 Beri salam
Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
5
klien
6 Lakukan kontrak
7 Anjurkan klien untuk BAK
Pastikan privasi klien terjaga/tutup sampiran
8 Pastikan penerangan/cahaya cukup
9 Atur posisi klien
Tahap Kerja
10 Memasang perlak dan alas perlak
11 Mencuci tangan
12 Memakai sarung tangan
13 Memposisikan pasien dorsal recumbent
Melepaskan pakaian dalam klien (memasukkan
14
softek ke dalam plastik)
Membersihkan labia mayora kanan dan kiri
15 bergantian dari atas ke bawah dengan sekali
usapan dengan kapas cebok
Membersihkan labia minora kanan dan kiri
16 bergantian dari atas kebawah dengan sekali
usapan
Membersihkan meatus (vestibulum sampai
17 anus) dengan sekali
usapan
 18 Mengobservasi luka jahitan (REEDA)
19 Mengangkat perlak dan pengalas
20 Memakaikan celana dalam dan pembalut
21 Melepaskan sarung tangan
Tahap Terminasi
22 Evaluasi perasaan klien
23 Simpulkan hasil kegiatan
24 Lakukan kontrak untuk selanjutnya
25 Beri salam
26 Cuci tangan

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………….2020

Skor Total = Skor yang didapat x 100 % = …………………………….. Penguji,

45

Catatan : ……………………………………………………………………….
Hj. Badriah, SST, MPH
……………………………………………………………………………………..
(NIP………………………….)
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………