FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN PELINDUNG DIRI (APD)

NO NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2

1 dr Isna Rifana F

2 dr Agung B.j
3 dr Akbar B.R

4 dr Michael Wijaya

5 drg Sri Handayani

6 drg Bambang

7 drg Priyanto Yudi

8 Tutik Alawiyah

9 Ana Pertiwi

10 Nurria Tri P

11 Jenjem Jumiyati

12 Kurnia Dian Pratiwi

13 Walyati

14 Aditya Drajat S

15 Sofyan

JENIS APD KETERANGAN:

1. Pemakaian masker 1. Jika petugas memakai APD Lengkap :YA
2. Pemakaian sarung tangan 2. Jika petugas tidak memakai APD (-) :TIDAK
3. Pemakaian jas lab 3. Jika petugas tidak terobservasi (0)
4. Pemakaian alas kaki Perhitungan :
5. Pemakaian penutup kepala Standar : 100%
Bulan : Jumlah ya
Cuci Tangan : x 100%
Jumlah iten
Mengetahui Capaian kepatuhan kebersihan tangan
Kepala Klinik PMI
Kabupaten Boyolali petugas

(dr.Isna Rifana Fitriani )

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
 28 29 30 31
5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN CUCI TANGAN
NO NAMA 1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1

1 dr Isna Rifana F

2 dr Agung B.j
3 dr Akbar B.R

4 dr Michael Wijaya

5 drg Sri Handayani

6 drg Bambang

7 drg Priyanto Yudi

8 Tutik Alawiyah

9 Ana Pertiwi

10 Nurria Tri P

11 Jenjem Jumiyati

12 Kurnia Dian Pratiwi

13 Walyati

14 Aditya Drajat S

15 Sofyan

LIMA MOMENT CUCI TANGAN: KETERANGAN:

1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan / spesimen 1. Jika petugas melakuka
2. Sebelum tindakan aseptik 2. Jika petugas melakuka
3. Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan / spesimen 3. Jika petugas melakuka
4. setelah kontak dengan pengguna layanan / spesimen Jika petugas tidak mela
5. setelah kontak lingkungan Tidak terobservasi : (0)
Perhitungan :
Standar : 85%
Bulan : Cuci Tangan :

Mengetahui Capaian kepatuhan keb

Kepala Klinik PMI
Kabupaten Boyolali Analisis:

(dr.Isna Rifana Fitriani )

UCI TANGAN
6 7 8 9 10 11 12
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3

ERANGAN:
ka petugas melakukan dengan HR (Handrud) berbasis alcohol waktu 20-30'
ka petugas melakukan dengan Handwash/air mengalir waktu 30-40'
ka petugas melakukan diberi tanda : (V) YA :
ka petugas tidak melakukan diberi tanda : (-) Tidak:
idak terobservasi : (0)
erhitungan :
tandar : 85%
Jumlah ya x 100%
Jumlah iten
apaian kepatuhan kebersihan tangan:
12 13 14 15 16 17 18 19
4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
19 20 21 22 23 24 25 26
4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
26 27 28 29 30 31
3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 DAFTAR PESERTA PROLANIS (DM )
No Nama Alamat Tanda tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28